Организация психоневрологической помощи

Внебольничная психиатрическая помощь осуществляется психоневрологическим диспансером. Существуют районные, городские и республиканские диспансеры. В диспансеры направляют больных врачи любой специальности — терапевты, невропатологи, к которым впервые обращаются психически больные. Работа психоневрологических диспансеров построена по участковому принципу. Участковый врач, старшая сестра, участковые медицинские сестры обязаны знать всех психически больных, проживающих на их участке, как и соматически больных.
Участковые врачи в городе и на селе, часто встречающиеся с населением своего района, первыми констатируют появление новых психически больных на участке или ухудшение состояния больного и немедленно принимают меры к оказанию психиатрической помощи через районного психиатра. Следовательно, профилактика развития психических заболеваний, выявление ранних стадий психоза для оказания своевременной помощи заболевшим в значительной степени зависит от слаженной работы участкового врача и психиатра районного психоневрологического диспансера. Не менее важна роль среднего медицинского персонала, в частности участкового фельдшера и медицинской сестры, которые по роду своей деятельности (выполнение назначений врача, патронажные посещения) значительно чаще и дольше бывают в семье больного.

Медицинская сестра на дому первая получает сигналы от родственников больного о начальных признаках психического расстройства, выражающегося в нарушении поведения, например, в отказе от пищи, ночном беспокойстве, стремлении больного к уединению.
Медицинская сестра должна серьезно отнестись к этим признакам и немедленно сообщить о них участковому врачу. Внимательность, бдительность участковой медицинской сестры помогают сложной работе участкового психиатра.
Психиатрическую помощь сельскому населению оказывают областные (краевые) психоневрологические диспансеры и психиатрические больницы, ведущие и диспансерную работу.
Эти больницы должны быть связаны с районными поликлиниками города и села.
В отдаленных от центра населенных пунктах эта связь поддерживается через участкового фельдшера. Врач или фельдшер могут послать больного на консультацию в областной или республиканский психоневрологический диспансер, а в тех случаях, когда симптомы психического заболевания несомненны, направить его в психиатрическую больницу.
Психиатры областного (краевого) диспансера должны периодически выезжать в районные больницы и совместно с врачами разбирать и изучать все случаи заболеваний, протекающих с нарушением психической деятельности. Диспансер ведет учет всех больных, обращающихся за помощью, уделяя при этом особое внимание так называемому активному учету, на котором находятся остро заболевшие, с тяжелыми проявлениями психической болезни, а также больные, недавно выписанные из стационара.
Средний медицинский персонал должен хорошо знать принципы ведения такого учета, распределение пациентов по диагнозу, степени тяжести нарушения психической деятельности.
Специальную помощь психически больным оказывает участковый психиатр диспансера, который решает вопрос, нужно ли наблюдать и лечить больного в условиях диспансера или немедленно поместить его в психиатрическую больницу. В диспансерах лечатся амбулаторно больные с компенсированными формами психозов, с затяжным хроническим лечением, с невротическими реакциями, с психопатическим поведением, не нуждающиеся в помещении в больницу.
Повседневное наблюдение над такими больными, живущими в сельской местности, осуществляет врач сельского врачебного пункта ИJ1Н фельдшер, который выполняет все назначения психиатра и в случае необходимости оказывает неотложную помощь, направляет больного в больницу и т. д.
Роль среднего медицинского персонала диспансера неизмеримо повысилась при проведении поддерживающего лечения больных с различными психическими заболеваниями. Этот вид лечения заключается в назначении лечебных препаратов, оказывающих многостороннее действие при нарушениях психической деятельности. Такие средства носят название психотропных. К ним относятся нейролептики (аминазин, левомепромазин, трифтазин), транквилизаторы (мепротан, триоксазин, хлордиазепоксид, диазепам), антидепрессанты (имизин, триптизол).
Препараты выпускаются в драже по 5 мг (диазепам), по 10 мг (хлордиазепоксид), по 25, 50 и 100 мг, нейролептики — в дозе от 1 до 5 мг, антидепрессанты — по 10 мг (амитриптилин), по 25 мг (имизин) . Аминазин выпускается в ампулах 2,5% раствора по 1 или 2 мл.
Аминазин, левомепромазин, трифтазин и галоперидол широко применяют в качестве средств, снимающих или значительно уменьшающих психомоторное воздействие вне зависимости от причины его возникновения. Транквилизаторы назначают при тревоге, страхах, неврастенических депрессиях.
При назначении больших нейролептиков указанные препараты независимо от формы их введения могут оказывать побочные действия. Знание их необходимо среднему и младшему персоналу с тем, чтобы уметь предупредить эти осложнения, а если они уже развились, устранить их. В первые дни приема транквилизаторов могут наблюдаться осложнения в виде коллапса — состояния, связанного со значительным падением артериального давления.
В этих случаях больной бледнеет, покрывается холодным липким потом, нередко теряет сознание, пульс слабеет. Больного необходимо уложить без подушки, с несколько приподнятыми ногами, дать ему выпить крепкого чая, сделать инъекцию 10% раствора кофеина (1 мл под кожу) или дать внутрь порошок кофеина (0,1-0,2 г) и а состоянии больного немедленно сообщить врачу. Из других побочных эффектов следует отметить: сухость слизистой оболочки рта, носоглотки; повышенную сонливость, затруднение дыхания, гиперкинезы, судороги отдельных групп мышц, лица, шеи. реже нижних конечностей (возможность дальнейшего лечения должна быть согласована с лечащим врачом).
При длительном лечении могут наблюдаться повышение веса, аппетита, запоры, желтуха, увеличение или уменьшение количества лейкоцитов, уменьшение числа эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, ускорение РОЭ. При применении больших доз препаратов нередко возникает синдром, напоминающий паркинсонизм,- двигательная скованность, амимия, слюнотечение, дрожание пальцев рук.
Иногда при длительном введении аминазина или трифтазина, галоперидола, тиопроперазина может наступить вместо общего успокоения нарастание двигательного беспокойства, тревоги. Этот синдром требует или уменьшения дозы препарата, или полной отмены лечения.
Осложнения, развивающиеся у бальных, принимающих нейролептики, должны фиксироваться в специальных дневниках медицинских сестер. Врачи оповещаются об этом безотлагательно. Лечение осуществляется под тщательным контролем не только врача, на и среднего и младшего персонала. При этом необходимо в одинаковой степени следить за психическим и физическим состоянием больного.
Продолжение лечения во внелечебных условиях обеспечивает длительное улучшение с возвращением больного в семью, к посильному полезному труду. Беспрерывное лечение на дому помогает предупредить обострение состояния и прекратить начавшееся ухудшение в домашних условиях повышением дозы препарата. Безопасность и эффективность лечения обеспечиваются правильной организацией лечебной помощи на дому, в которой большая роль принадлежит среднему медицинскому персоналу. Хорошо обученные фельдшер и медицинская сестра могут обеспечить поддерживающее лечение больного, проживающего в сельской местности, под контролем врача. Незаменимы современные нейролептические средства при оказании немедленной психиатрической помощи, например при возникновении острых психических нарушений у ряда бальных (в условиях стихийного бедствия или массовых поражений).

Систематическое патронажное наблюдение над психически больными, находящимися в домашних условиях, установление опеки для защиты интересов прав недееспособных психически больных составляют важнейшие задачи психоневрологических диспансеров. В этой работе принимает активное участие средний медицинский персонал в лице сестер-обследовательниц и патронажных сестер.
Экспертная работа занимает большое место в деятельности диспансера. Диспансеры дают заключение о трудоспособности, о годности к военной службе, о степени вменяемости при различных нарушениях, совершенных лицами с изменениями психики.
При городских психоневрологических диспансерах организованы лечебно-трудовые мастерские, где работают больные, уже не нуждающиеся в стационарном лечении, но еще не вернувшиеся к профессиональному труду в силу остаточных психических нарушений. Эти мастерские помогают в приобретении больными новой специальности. По мере улучшения состояния здоровья работающие больные совершенствуются в такой степени, что при некоторых облегчениях или даже без них могут быть рекомендованы на предприятия для работы на общих основаниях. Наблюдение за работой больных в лечебно-трудовых мастерских проводят врачи и средний медицинский персонал.
Амбулаторная и больничная помощь представляют собой неразрывные звенья лечения психически больного.
Больного, которого по соответствующим показаниям нужно поместить в психиатрическую больницу, врач направляет с подробной выпиской о.
наблюдавшихся симптомах и проведенном амбулаторном лечении. По скончании стационарного лечения больного во всех случаях берет на учет районный психиатр, под наблюдением которого он находится до полного выздоровления.
Организация детской психоневрологической помощи в СССР началась с первых же лет после революции и в настоящее время представляет собой законченную систему с различными по профилю психоневрологическими учреждениями, куда детей стационируют в зависимости от характера нарушения у них психической деятельности. Детей, страдающих неврозами, которым необходимо лишь проведение оздоровительных мер, направляют в специальные лечебные учреждения и санатории, детей с острыми и подострыми нарушениями психической деятельности помещают в специальные детские психоневрологические стационары, по выписке из которых такие дети находятся под амбулаторным наблюдением. Дети с выраженным психическим недоразвитием (врожденнонаследственным или приобретенным) нуждаются в наблюдении, уходе или опеке. Эту работу осуществляют различные учреждения системы социального обеспечения.
По окончании лечения психиатрическая больница посылает в диспансер подробную выписку из истории болезни, на основании которой больного берет на учет диспансер.
В психиатрической больнице бывают следующие отделения:
1. П р и е м н ы й п о к о й для всех больных, поступающих в эту больницу. Приемный покой должен быть уютно и красиво убран, в нем должно быть чисто и тихо. После санитарной обработки больной в приемный покой не возвращается, а направляется в соответствующее отделение больницы в зависимости от соматического и психического состояния. Больного в отделение обязательно сопровождает фельдшер или санитарка.
Приемные отделения иногда имеют два подразделения — спокойное и беспокойное. В эти отделения поступает основная масса первично заболевших. Здесь наблюдение за больными должно быть строжайшим, так как больной еще недостаточно известен и его поведение может быть полно всяких неожиданностей. Обстановка этого отделения должна быть уютной, домашней — с коврами, музыкальными инструментами, картинами, с тем, чтобы само пребывание в условиях больницы не травмировало психику больного.
2. О т д е л е н и е д л я б е с п о к о й н ы х б о л ь н ы х предназначено для лиц, нуждающихся в особом уходе и постоянном надзоре вследствие возбуждения, больных с бредовой настроенностью или наклонностью к агрессии. Это отделение отличается некоторыми особенностями.
Кровати в нем не должны иметь острых углов, вставных пружин, железных прутьев. Стены должны быть абсолютно гладкими, без крючков, гвоздей, вешалок, ниш и выступов. Уборные должны иметь автоматическую смывку, незапирающиеся двери, застекленные окна для наблюдения за больными. Обеденная посуда у беспокойных больных должна быть небьющейся, легкой, желательно алюминиевой. Сервировка состоит.
Из тарелки, чашки (или кружки), ложки. Вилки и ножи этим больным не выдают.
В отделении не должно быть тяжелых, острых, режущих предметов, которыми больной мог бы причинить вред себе и другим.
3. С п о к о й н о е о т д е л е н и е, куда помещают больных, не требующих постоянного надзора. В большинстве случаев это больные с различными формами неврозов, реактивными состояниями, легкими формами сосудистых психозов, нерезко выраженными травматическими психозами, больные с редкими эпилептическими припадками.
В больших психиатрических больницах, кроме того, оборудуют следующие отделения Д л я п с и х и ч е с к и б о л ь н ы х, страдающих соматическими заболеваниями; д н е в н ы е с т а ц и о н а р ы для дневного пребывания особого контингента больных в течение дня; Д е т с к и е о т д е л е н и я.
Больных с хроническими формами заболеваний помещают в загородные больницы, где им назначают трудотерапию, главным образом сельскохозяйственными работами.
При больницах должны быть оборудованы клинико-диагностические лаборатории, которые проводят биохимические, электрофизиологические и психологические исследования, рентгенологический кабинет, физиотерапевтические отделения, а также прозекторская для вскрытия трупов умерших. Судебно-психиатрическая экспертиза проводится в специальных отделениях.
Место для прогулок (сад), как и вся территория больницы, должно быть обнесено высоким забором. Все двери больницы и калитки caда постоянно следует запирать специальными ключами (трех- и четырех-гранными) .
Алкоголиков и наркоманов лечат либо амбулаторно, либо в психиатрических стационарах.

Нет ничего мучительнее каждодневного стресса! Психотерапевты. Читать далее «Организация психоневрологической помощи»