Шизофрения

Шизофрения — наиболее часто встречающееся психическое заболевание. Обычно оно развивается в возрасте от 17 до 35 лет. Термин «шизофрения» был введен Е. Блейлером и теперь еще можно встретить название «болезнь Блейлера». Клинические проявления шизофрении разнообразны и по симптоматике и по течению болезни. Различают четыре основные клинические формы шизофрении: кататоническую, гебефреническую, простую и галлюцинаторно-параноидную.
Кататоническая форма проявляется двумя основными синдромами кататоническим ступором и кататоническим возбуждением. При к а т а т о н и ч е с к о м с т у п о р е больной находится в неподвижном состоянии, иногда застывает в крайне причудливых, неудобных позах, например с согнутыми руками и приподнятой над подушкой головой (каталепсия). Однако такое состояние не мешает больным хорошо понимать обращенную к ним речь, сознавать свое болезненное положение, иногда правильно и тонко оценивать окружающую обстановку. Это выясняется из беседы с больными по выходе их из состояния ступора. Один из часто наблюдающихся симптомов кататонической шизофрении — негативизм, проявляющийся в том, что больной все делает наоборот: когда его просят показать язык, он судорожно сжимает челюсти, вместо того чтобы поднять руку, отдергивает ее, на предложение войти в кабинет упирается. больной отворачивается от еды, а при попытке накормить его с силой сжимает челюсти. Если же оставить возле больного пищу и уйти, он съедает ее самостоятельно.
В клинической картине кататонической формы шизофрении наблюдают э х о л а л и ю, э х о п р а к с и ю и стереотипное д в и г а т е л ь н о е возбуждение. Эхолалия состоит в том, что больной повторяет слова, интонации собеседника. Например, на вопрос врача «Как Вы себя чувствуете?» отвечает: «Как Вы себя чувствуете?». При эхопраксии больной копирует движения окружающих.
Рассмотренные симптомы кататонической формы шизофрении- ступор с каталепсией, мутизм, негативизм, эхолалия, эхопраксия, стереотипия могут встречаться при других формах шизофрении. В этих случаях говорят о вторичной кататонии. Кататоническая форма шизофрении может протекать в виде приступов возбуждения или ступора. Эта разновидность заболевания наиболее благоприятна в противоположность кататонической форме, текущей без ремиссии с тенденцией к нарастающим изменениям личности.
К а т а т о н и ч е с к о е в о з б у ж д е н и е наступает, как правило, неожиданно. Больные стремятся куда-то бежать, производят однообразные вычурные движения, лишенные целенаправленности, не говоря ни слова, беспрерывно в течение длительного времени производят беспорядочные движения руками или поворачиваются вокруг своей оси. Речь у этих больных состоит из не связанных между собой фраз или набора отдельных слов. Поведение больных. импульсивно: молча лежащий больной неожиданно вскакивает, набрасывается на соседнего больного, на персонал, ударяет и вновь ложится, оставаясь затем неподвижным.
При кататонической форме шизофрении резко выступают вегетативные нарушения: сальность лица, выраженная потливость ладоней, стоп, замедление пульса, снижение артериального давления.
Гебефреническая, или юношеская, форма. Клиническая картина этой формы шизофрении складывается из шаловливости, дурашливости, нарушения течения ассоциаций. Нередко болезненное состояние обнаруживается совершенно неожиданно в связи с каким-либо нелепым поступком больного. Так, один больной, многократно поступавший в больницу, раньше попадал в милицию за то, что в общественном месте как-то закричал: «Караул», а другой раз за то, что плюнул незнакомой женщине в лицо. Мимика таких больных манерна, больной гримасничает, дурачится , неожиданно начинает смеяться, показывает язык. Мышление этих больных разорвано, бессвязно. Например, на вопрос о самочувствии больной отвечает: «У меня болят зубы, бюллетень на рояле, точка». Высказывание больного — типа «словесной окрошки»: «Большая атмосфера, закон действия, цыпленок, голубое проветривание». Иногда больные галлюцинируют, высказывают отрывочные бредовые мысли. Вследствие постоянного двигательного беспокойства, дурашливости и возможных агрессивных действий больных за ними необходимо усиленное наблюдение.
Простая форма. Если в клинической картине преобладают постепенно нарастающие вялость, апатия, безразличие к окружающему, изменение мышления в виде резонерства (пустое мудрствование), разорванность мышления без кататонических, гебефренических, галлюцинаторно-бредовых проявлений и утрата прежней социально-трудовой деятельности, то такую форму шизофрении принято называть простой. Эта форма развивается постепенно, поведение больных долго остается правильным. Юноша или девушка, бывшие ранее жизнерадостными, активными, общительными, отгораживаются от товарищей, большую часть времени остаются в постели, с трудом сосредотачиваются, начинают хуже учиться, становятся черствыми, эгоистичными, безразличными к переживаниям близких, говорят о ненависти к родителям и даже о намерении убить их. В начале заболевания эмоциональному опустошению может предшествовать период, когда эмоциональные реакции больных оказываются неадекватными обстоятельствам. Так, при печальных событиях больной смеется, в беседе на тему о его плохом самочувствии, тоже смеется. Один юноша, ,единственный сын, заболевший шизофренией на вопрос встревоженной матери, что с ним, в чем причина его отвлеченности, рассеянности, о чем он думает, ответил: «Я думаю, каким образом покончить жизнь самоубийством, так как я стал апатичен и холоден ко всему окружающему». Расстройств восприятия, психомоторного возбуждения, как правило, не наблюдается.
В далеко зашедших случаях поведение больных сводится к тому, что они лишь едят, спят и отправляют естественные потребности, оставаясь безучастными к событиям окружающей жизни.
Галлюцинаторно-параноидная форма шизофрении характеризуется наличием галлюцинаций и бреда. Болезнь чаще развивается у лиц, достигших 30 лет. больной слышит голоса, как правило, приказывающие или угрожающие ему. От содержания галлюцинаций зависит поведение больного. Под влиянием слуховых галлюцинаций импертивного характера больной, может отказываться от пищи, выброситься в окно, нанести себе и окружающим повреждения. Часты галлюцинации в виде окликов. Нередко больной слышит то, о чем думает («звучание» мыслей). Еще чаще голоса слышатся, а зрительные образы видятся не
со стороны, а как бы внутри больного, например в голове, животе. больной говорит о них, как о «вложенных, сделанных, показываемых» кем -то, чаще недоброжелателями (псевдогаллюцинация Кандинского).
Больные шизофренией часто испытывают своеобразные ощущения в различных частях тела: похолодание, набухание, пробегание тока, жжение (тактильные галлюцинации); неприятные запахи, исходящие от пищи, иногда от самого больного (обонятельные галлюцинации). Зрительные галлюцинации при шизофрении встречаются очень редко. Бред бывает разнообразного содержания и очень часто связан с галлюцинациями, но может быть и без них. Чаще всего больной говорит, что окружающая обстановка имеет к нему отрицательное отношение (бред отношения).
больной уверен, что за ним следят, хотят отравить, действуют особыми лучами, током (бред преследования). Если больной убежден, что его внутренности гниют, слипаются, что он болен неизлечимой болезнью внутренних органов, то это ипохондрический бред.
Распознавание шизофрении может представлять значительные трудности, особенно при формах заболевания, начинающихся с жалоб общего характера (например, на головные боли, неприятные ощущения в сердце, желудке, кишечнике) и отличающихся медленно нарастающим, вялым течением. Такие больные долгое время бесплодно лечатся у врачей других специальностей. Нам неоднократно приходилось видеть подобных больных шизофренией, которые стационировались в различные отделения соматических больниц с диагнозом гастрита, колита, глистной инвазии, неврастении и т. д. Во всех случаях постепенного начала шизофрении решающее значение для диагноза имеет динамика болезни: нарастание замкнутости, отчужденности от интересов окружающего мира, погружение в мир собственных переживаний (аутизм), стойкость жалоб без соответствующих объективных изменений в соматической сфере, изменение эмоциональной сферы — апатия, потеря инициативы и трудоспособности.
В других случаях болезнь начинается остро и бурно. Отмечаются растерянность, безотчетный, ничем не мотивированный страх, ужас.
больной мечется, нередко свое состояние выражает словами: «Я схожу с ума». Нарастающее двигательное возбуждение протекает со спутанностью сознания при явлениях тяжелой интоксикации: повышении температуры, сухости слизистой оболочки рта, уменьшении суточного количества мочи, учащении и неравномерности пульса. Такое начало свойственно преимущественно периодической, или приступообразной, форме шизофрении.
В этих случаях, как и при других формах заболевания, необходимо немедленно поместить больного в психиатрическую больницу.
Шизофрения может наблюдаться и в раннем детском, подростковом возрасте, а также в период полового созревания (пубертатный возраст).
В происхождении шизофрении в раннем дошкольном возрасте значительная роль принадлежит наследственной отягощенности. Заболевание, выявляющееся в возрасте от 2 до 4 лет, отличается, как правило, неблагоприятным течением, с утратой активности, появлением замкнутости, отчужденности. Ребенок перестает интересоваться игрушками, становится ко всему безучастным. Под острое начало заболевания в этом возрасте чаще выявляется немотивированными страхами: ребенок боится любимой игрушки, картинки из книжки, своих родителей, своей или чужой смepти, испытывает необоснованный страх перед какой-либо катастрофой — пожаром, обвалом. Периодически у больного возникают
зрительные галлюцинации: он видит разнообразных животных, заползающих в кровать. Ребенок испытывает боли в различных частях тела.
Ранним признаком начала болезни у детей являются речевые нарушения, ребенок перестает говорить (мутизм) или неожиданно произносит какие-то новые, непонятные слова. Дети, заболевшие в раннем возрасте, утрачивают навыки самообслуживания, перестают умываться, становятся неряшливыми. Нередко у детей возникают и кататонические симптомы в виде ступора, негативизма, переходящие в периодическое кататоническое возбуждение. Чем раньше начинается шизофрения, тем быстрее и ярче выявляется задержка интеллектуального развития ребенка. Значительно реже в раннем детском возрасте встречается параноидная форма шизофрении. Шизофрения раннего детского возраста с преобладанием кататонических симптомов отличается особенно затяжным неблагоприятным течением. Другие разновидности шизофрении детского возраста могут заканчиваться, благоприятно.
Л е ч е н и е. Среди различных методов лечения шизофрении до настоящего времени существенное место продолжает занимать коматозно-инсулиновый метод, особенно в отношении заболевших недавно (до года) .
За последнее десятилетие психиатрия обогатилась новыми методами лечения, получившими широкое распространение. К ним относятся так называемые психотропные (нейролептические) препараты — аминазин и пропазин. Обычно лечение инсулином проводится в коматозных дозах и сочетается с аминазином в постепенно или быстро нарастающей дозировке. Лечение больных с остро начавшимся заболеванием, протекающим с двигательным и речевым возбуждением, наклонность к агрессивным, социально опасным действиям, начинается с назначения нейролептиков — аминазина или левомепромазина, Первоначальная доза этих средств равна 25-150 мг. При \’возбуждении эти препараты назначают в виде внутримышечных инъекций 1-2 мл 2,5% раствора аминазина и левомепромазина с новокаином (вводят в верхний наружный квадрант ягодицы). В зависимости от особенностей реакции организма на препарат дозу его увеличивают в различном темпе и до разных границ. Наиболее употребительными дозами аминазина, купирующими возбуждение, являются 100~300 мг. Из других отечественных психотропных средств следует упомянуть трифтазин, назначаемый внутрь в дозе от 1 до 50 мг И более больным с длительно текущим заболеванием при наличии бреда и галлюцинации. Особенно показано сочетание аминазина с трифтазином больным шизофренией, у которых назначение одного из указанных выше средств оказывается безрезультатным. При галлюцинаторно-бредовой симптоматике показан галоперидол в таблетках от 5 до 20 мг В сутки. При кататонической форме шизофрении назначают мажептил от 45 до 70 мг В сутки В таблетках. При периодически текущей шизофрении с наличием депрессии хорошие результаты дает сочетание аминазина с имизинам в дозе от 25 до 75 мг внутрь.
Средний и младший персонал должен быть хорошо осведомлен о возможных побочных явлениях, возникающих, как правило, в первые дни применения препаратов, в связи с чем всем больным назначают кордиамин по 15-20 капель, димедрол по 0,03 г внутрь 1-2 раза в день.
После стационарного лечения больным шизофренией оказывается диспансерная помощь с поддерживающей терапией, которая предупреждает рецидивы болезни. В домашних условиях возможно купирование начавшегося ухудшения. Огромная роль в проведении указанных форм терапии принадлежит среднему медицинскому персоналу. При приеме психотропных средств. может возникнуть коллапс: резкая бледность лица, холодный пот, кратковременная потеря сознания. Больного необходимо уложить без подушки со слегка приподнятыми ногами и немедленно сделать ему инъекцию 1 мл 10% раствора кофеина или дать выпить крепкого чая. Коллаптоидные состояния возникают при переходе из горизонтального положения в вертикальное, вот почему персонал должен обеспечить строгое выполнение больным постельного режима на протяжении 1-2 часов после введения психо-тропных средств.
Эти требования абсолютно обязательны в начале курса лечения.
По мере купирования острого психотического состояния больному назначают лечение инсулином. С этого момента начинается период комбинированного лечения больных шизофренией каматозно-инсулиновым методом и нейролептическими препаратами. При этом инсулин назначают утром, а во второй половине дня (или чаще на ночь) больной принимает внутрь (или в инъекциях) один из указанных нейролептических препаратов, обычно в небольших дозах.
Схематично это лечение выглядит так: ежедневно утром натощак больному вводят инсулин, начиная с 4 ед. в постепенно нарастающих дозах (от терапевтических до коматозных доз, равных примерно 80120 ед.). С повышением доз инсулина симптомы гипогликемии становятся все выраженнее и заканчиваются комой.
Каматозное состояние связано с резким уменьшением количества сахара в крови (вместо 100-120 мг% в норме до 20-10 мг%) и клинически выражается в глубоком нарушении сознания, самотических и вегетативных нарушениях. Больные бледны, не реагируют на оклик, прикосновение, уколы. У них отмечаются профузный пот, хриплое учащенное дыхание, зрачки расширены, на свет не реагируют. Иногда наблюдаются подергивания мышц лица, конечностей, реже — эпилептиформный припадок. В состоянии комы больной остается не больше 30-50 минут. Из этого состояния его выводят внутривенным вливанием 10-20 мл 40% раствора глюкозы. После того как больной стал отвечать на вопросы, ему тут же дают крепкий раствор сахара (200 г на 100 мл воды или чая). Спустя некоторое время больной должен съесть завтрак, состоящий главным образом из углеводов, для восстановления уровня сахара в крови.
Инсулино-коматозная терапия проводится в специально отведенной палате на 8-10 бальных и более. Основной уход и наблюдение за выполнением всех правил лечения этим методом осуществляют медицинская сестра, фельдшер и санитарка. Они должны неотлучно находиться в палате в течение всего периода от момент введения инсулина до купирования инсулиновой комы.
Курс инсулино-коматозной терапии состоит из 30-40 коматозных состоянии. Кроме того ежедневно на ночь больному назначают аминазин или тизерцин в дозах от 25 до 200 мг. Сочетание применения инсулина и нейролептических препаратов уменьшает психомоторное возбуждение, наблюдаемое в период инсулиновой Гипогликемии или комы, укорачивает курс лечения, углубляет ремиссию.
Следует помнить о возможности развития повторной гипогликемии, особенно нередкой в первой половине дня. Ранними признаками ее являются те же симптомы: слабость, профузный пот, оглушение. Необходимо немедленно внутривенно ввести 10-20 мл 40% раствора глюкозы, а в случаях легкой гипогликемии достаточно дать больному выпить крепкого сахарного сиропа (100-200 мл). Прием аминазина или левомепромазина на ночь до 100 мг внутрь (реже назначение в инъекциях) обеспечивает повышение седативного (успокаивающего) эффекта, способствует снятию тревоги, состояния напряжения и углубляет сон. Все мероприятия по лечению больных шизофренией осуществляются строго по указанию врача.
Лечение больных хронической шизофренией проводится путем длительного применения нейролептических препаратов, аминазина, трифтазина (1-50 мг), галоперидола от 5 до 20 мг или их сочетаний. После выписки больного из стационара назначают поддерживающую терапию.
Успех амбулаторного лечения больных шизофренией во многом зависит от четкости проведения организационных мероприятий. Огромная роль принадлежит среднему медицинскому персоналу, который осуществляет регулярное наблюдение за больными, находящимися дома, контролирует непрерывный прием ими нейролептических препаратов и выполнение всех врачебных рекомендаций.
К осложнениям длительного лечения нейролептическими препаратами относится возникновение инфильтратов в месте инъекции. Для предупреждения абсцессов с расплавлением мышечной ткани необходимо ежедневное тщательное обследование мест инъекций аминазина. Для профилактики этих осложнений рекомендуется применять УВЧ на область ягодицы при появлении малейшей гиперемии.
При длительном применении аминазина и особенно трифтазина у больных могут развиваться явления мышечной скованности, дрожание рук и слюнотечение, т. е. синдром паркинсонизма или, наоборот, явления акатизии — двигательное беспокойство, иногда с тревогой, расстройством «чувства сна». Для снятия скованности назначают циклодол по 1 мг В течение нескольких дней, при акатизии дают 0,1 г кофеина внутрь 1-2 раза в день или 15-20 капель кордиамина, 0,03 г димедрола внутрь 1-2 раза в день.

Знаете ли вы как вылечить депрессию? Читать далее «Шизофрения»