Дифференциальный диагноз

Делинквентность может быть следствием семейно-педагогическои запущенности у здоровых подростков, но может оказаться проявлением патохарактерологических реакций, психопатий и даже депрессий и вялотекущей шизофрении. Среди делинквентных подростков — воспитанников специального интерната лишь 16 % составили психопатии и психопатические развития, еще 20 % могли быть расценены как патохарактерологические реакции на фоне акцентуаций характера, а остальные 64 % относились к «непатологическим дёвиациям», т. е. к семейно-педагогической запущенности [Ильина В. Н. и др., 1979].
На первом месте стоит исключение психопатий, при которых встречаются те же нарушения поведения, что и при затяжных патохарактерологических реакциях (делинквентность, побеги из дома и пр.). При последних нет соответствия трем диагностическим критериям психопатий П. Б. Ганнушкина ( 1933) О. В. Кербикова (1961): нет тотальности проявлений всюду и всегда одного типа характера или его относительной стабильности на протяжении лет или социальная адаптация не является только следствием аномалии характера. Нарушения поведения вытекают из сложившейся обстановки. Обычно удается выяснить, что эти нарушения возникают как результат удара по «слабому звену» соответствующего типа акцентуации характера (например, гипопротекция при неустойчивом типе, эмоциональное отвержение при лабильном типе и т. п.
Заключение о психопатическом развитии (патохарактерологическом формировании) следует делать, когда нарушения начались как затяжная патохарактерологическая реакция, продолжаются годами и выявляется соответствие признакам диагностики психопатий по П. Б. Ганнушкину — О. В. Кербикову.
В случаях делинквентности необходимо дифференцировать также с делинквентным эквивалентом при депрессивных и маниакальных состояниях, а также с синдромом неустойчивого поведения при психопатоподобной шизофрении.
Побеги из дома при патохарактерологических реакциях отличаются от дромомании (как проявления патологии влечений) отсутствием беспричинного страстного желания отправиться в дальние края, особой напряженности перед побегом и внезапного чувства облегчения с его началом. Дромоманические побеги сам подросток считает чем-то необъяснимым, не от его воли зависящим.
Нередко сочетающаяся с делинквентностью ранняя алкоголизация, как будет указано в следующей главе, должна быть четко отделена от первой стадии алкоголизма. При ней отсутствует индивидуальная психическая зависимость от алкоголя. Выпивки еще не занимают центрального места в интересах, пьют ради компании, это пока-лишь один из атрибутов развлечений.
Транзиторные сексуальные девиации, также встречающиеся при патохарактерологических реакциях, внешне могут иметь сходство с истинными перверзиями, но при них нормальное подовое влечение сохранено и нормальные объект и способ удовлетворения влечения более привлекательны, чем извращенные.
Нарушения поведения при патохарактерологических реакциях, особенно делинквентность и побеги, следует также дифференцировать от тех же нарушений при семейно-педагогической запущенности, которые не являются патологическими. Опытные воспитатели обычно с ними справляются сами, не прибегая к помощи психиатра. При семейно-педагогической запущенности изменение ситуации к лучшему сразу же начинает исправлять поведение. Отчетливо бывает видно индивидуальное отношение к старшим — при тех, кому симпатизируют, нарушения исчезают.
Все поступки бывают обусловлены действительно неблагоприятной ситуацией.
Читать далее «Дифференциальный диагноз»

Лечение аффективных реакций и профилактика их повторения

Лекарственная терапия требуется, если еще не миновало аффективное напряжение. Для его устранения бывает достаточно однократной инъекции седуксена, тизерцина или аминазина. При повышенной склонности к аффектам в дальнейшем может быть проведено лечение транквилизаторами: тазепамом (нозепамом), седуксеном, феназепамом — или седативными нейролептиками меллерилом (сонапаксом), неулептилом или малыми дозами амитриптилина.

Психотерапия и психологическая коррекция более существенны, чем лекарственная терапия. Необходимо разъяснить подростку опасность подобных реакций для него самого, возможность непредвиденных тяжких последствий, его полную ответственность за совершаемые поступки и попытаться научить его избегать ситуаций, где подобные реакции могут легко возникнуть. При импунитивных реакциях следует добиваться того, чтобы подросток понял, что бегство от трудностей ничего не решает, а еще более все запутывает и усложняет.
Наиболее трудна психологическая коррекция демонстративных реакций. Здесь можно попытаться примерами и рассказами о других подростках навести на мысль, что подобным поведением не достиг1teтся в действительности того, чего хотелось бы, что успех бывает короткий и мнимый, что наслаждение произведенным эффектом бывает мимолетно и что путем подобных демонстраций никогда не удается удовлетворить свой высокий уровень притязаний, а можно даже закрыть навсегда все привлекательные для себя пути. Например, при суицидной демонстрации можно показать на других примерах, как репутация психически неуравновешенного человека может помешать получить желаемую профессию или достичь других заманчивых целей.
Подросткам, склонным к повторным острым аффективным реакциям, можно рекомендовать эпизодический прием транквилизаторов в моменты, когда им грозят трудности и неприятности, особенно если психогенные факторы адресуются к слабым сторонам типа акцентуации.
Читать далее «Лечение аффективных реакций и профилактика их повторения»

Причины и психогенез

Повышенная эмоциональность, свойственная подростковому возрасту, несомненно способствует острым аффективным реакциям. Они легко возникают на фоне психопатий и явных акцентуаций характера и чрезвычайно редки у гармоничных личностей. Алкогольное опьянение является предиспонирующим фактором для всех типов аффективных реакций. Ту же роль играют недосыпание, переутомление, соматогенная астения. В зависимости от типа психопатий и акцентуаций характера обнаруживается склонность к различным типам аффективных реакций. При психопатиях эти реакции могут быть вызваны широким спектром психогенных факторов, и чем тяжелее психопатия, тем меньше обнаруживается особая чувствительность к каким-либо из них. При акцентуациях всегда имеет место избирательная уязвимость теми психогенными факторами, которые адресуются к «месту наименьшего сопротивления» данного типа.
Гипертимные подростки склонны давать бурную аффективную реакцию на внезапное насильственное ограничение их свободы, будучи задержанными властями, запертыми дома родителями, посаженными в карцер, оторванными от компании сверстников. Та же реакция может возникать на попытки со стороны грубо и бестактно осадить их лидерские тенденции, на резкое сопротивление их замыслам и желаниям. Аффективные реакций обычно бывают экстрапунитивного типа.
Циклоидная акцентуация во время субдепрессивных фаз предрасполагает к аффективным реакциям интрапунитивного типа. Поводом к этим реакциям служат те же психогенные факторы, которые при более длительном действии способны превращать эти субдепрессивные фазы в эндореактивные депрессии. Все слова и поступки окружающих, которые наводят подростка на мысли о его никчемности, ненужности, неспособности, о его вине перед другими — все это, особенно когда обрушивается внезапно и бывает чрезмерно интенсивным, может вызвать аутоагрессивную реакцию с суицидной попыткой.
Лабильная акцентуация открывает особенно широкие просторы для острых аффективных реакций всех типов. Это, возможно, единственная акцентуация, когда у одного подростка можно встретить все типы аффективных реакций. Один из наблюдавшихся нами подростков этого типа дал агрессивную реакцию в аффекте избил товарища, когда тот с циничным презрением отозвался о девочке, в которую данный подросток был влюблен.
Он же в аффекте, когда эта девочка проявила интерес к другому однокласснику, разыграл перед ней демонстративную сцену: на ее же глазах стал изображать, что пытается отравиться газом. В другой раз он сбежал из дома, когда за плохие отметки и прогул в школе грозила расправа со стороны отчима.
И, наконец, он же совершил серьезную суицидную попытку, когда по настоянию матери оказался в интернате и там подвергся преследованию со стороны соучеников. Однако в отношении психогенных факторов при лабильной акцентуации также обнаруживается избирательная чувствительность к эмоциональному отвержению со стороны близких и значимых людей, к насильственной разлуке с ними, к утрате их, к кpаxy планов и надежд.
При астеноневротической акцентуации острые аффективные реакции встречаются не так часто, как можно было бы предположить. Предиспонирующим фактором является утомление и моменты, когда подросток сам отказывается от собственных притязаний. При сенситивной акцентуации чаще всего приходится встречать интрапунитивные аффективные реакции, иногда с серьезными суицидными попытками. Наиболее частым поводом служит ситуация, когда сенситивный подросток может предстать перед окружающими в неприглядном свете, или эмоциональное отвержение со стороны близких.
Психастеники несклонны к острым аффективным реакциям при шизоидной акцентуации острые аффективные реакции встречаются нечасто, но если они развиваются, то могут быть очень бурными и неожиданными для окружающих. Чаще всего это экстрапунитивные и импунитивные реакции (а у подростков женского пола — также интрапунитивные), но демонстративные реакции шизоидам не свойственны. Одним из поводов острых аффективных реакций у шизоидов может быть слишком грубое и бесцеремонное вторжение со стороны в их внутренний интимный мир, осмеяние их увлечений. Иногда же повод так и остается неизвестным для других.
Эпилептоидная акцентуация предрасполагает как к агрессивным, так и к аутоагрессивным реакциям. Притеснение со стороны, ущемление прав, равно как и унижение или отвержение со стороны других, служат частыми причинами аффективных реакций. У эпилептоидов аффект может постепенно накипать и внезапно прорываться под действием «последней капли», которой может послужить мелкая стычка или пустячная ссора. Предрасполагающим фактором здесь особенно часто оказывается алкогольное опьянение.
Истероидная акцентуация служит самой благодатной почвой для демонстративного типа аффективных реакций. Однако в редких, особенно тяжелых ситуациях, из которых невозможно выпутаться, встречается и интрапунитивный тип реакций. Психогенными факторами обычно служат удары по эгоцентризму лишение привычного внимания, ореола исключительности и т. п. При неустойчивой акцентуации острые аффективные реакции встречаются редко, и если бывают, то, как правило, импунитивного типа. Еще реже они возникают при конформной акцентуации, но здесь преобладает интрапунитивный тип. Психогенным фактором чаще всего служит отвержение со стороны привычной среды, а подражание поступкам других определяет способ отреагирования.
Читать далее «Причины и психогенез»

Определение типа реакции и дифференциальный диагноз

Отнести острую аффективную реакцию к одному из описанных типов не всегда составляет легкую задачу. Внешние проявления реакции могут заслонить ее действительную мотивационную основу. Например, демонстративная по проявлению реакция на самом деле может быть экстрапунитивной, когда попытка суицида изображается «на зло», чтобы кто-то «ответил за доведение до самоубийства». За внешней агрессией в отношении других лиц может таиться интрапунитивная тенденция. Например, при делинквентном эквиваленте депрессии подросток, проявляя агрессивность, словно лезет на рожон, стремится быть избитым, наказанным за свои поступки. Побег не всегда отражает желание разрешить конфликт по импунитивному пути, не «наказывая» ни себя, ни других. В его основе могут лежать экстрапунитивные мотивы («пусть поволнуются», «пусть будут за меня отвечать»), или побег может быть проявлением демонстративной реакции.
Дифференциальный диагноз. Острые аффективные реакции чаще всего приходится дифференцировать с дисфориями при эпилептоидных и органических психопатиях и со стертыми дисфориями при эпилептоидных акцентуациях. Отсутствие эпилептоидных черт в преморбиде и признаков резидуального органического поражения мозга позволяет исключить дисфории. Однако у эпилептоидных подростков вне периода дисфорий также могут быть аффективные реакции. При дисфориях сперва меняется аффективный фон, а затем какой-либо, пусть даже ничтожный, повод может вызвать аффективную реакцию.
Отличие от острых аффективно-шоковых реакций, представляющих собой кратковременные психозы, состоит в том, что последние развиваются вследствие внезапных тяжелых психических травм, обычно сопровождающихся реальной угрозой для жизни — своей или своих близких (катастрофы, стихийные бедствия, нападения бандитов и т. п.). Острые аффективно-шоковые реакции проявляются обычно ступорозными состояниями с полным двигательным оцепенением либо сумеречными расстройствами сознания с паническим бегством и агрессией при попытке удержать.
Разграничение между острыми аффективными реакциями и патологическим аффектом обычно является предметом судебно-психиатрической экспертизы [Шостакович Б. В. и др., 1974]. При острой аффективной реакции нет расстройства сознания — сохранена ориентировка, отсутствует амнезия, совершаемые действия не носят печати автоматизированных.
В связи с тем, что возникновению острых аффективных реакций способствует употребление алкоголя, может оказаться необходимым дифференциальный диагноз с патологическим опьянением.
Читать далее «Определение типа реакции и дифференциальный диагноз»

Демонстративная реакция

Это наиболее часто наблюдаемая психиатром из острых аффективных реакций у подростков. В основе ее лежит крайнее аффективное напряжение, вызванное обидой на кого-либо из близких или эмоционально значимых лиц или страхом грядущих наказаний или, наконец, перспектива оказаться в глазах окружения униженным, отвергнутым, разоблаченным в украшающих свою персону выдумках, желание выпутаться из неприятной ситуации.
На фоне аффекта совершается ряд поступков и действий, направленных на то, чтобы обратить на себя внимание, пробудить сочувствие, жалость, избавиться от неприятностей, заставить других помочь сохранить престижное положение, не лишать любви и забот. Чаще всего в качестве демонстративных действий используется изображение Попыток покончить с собой. Наиболее предпочитаемые способы демонстраций — прием лекарств из домашней аптечки в большом количестве, но не ядовитых, изображение попытки отравиться газом (подростки обоего пола), порезы вен на предплечье (мальчики). Место, где совершается это действие, обычно указывает на то, кому адресована демонстрация.

В других случаях прибегают к аггравации имеющихся заболеваний или к тому, что вызывают у себя какие-либо (неопасные для жизни) болезни.
Наконец, демонстративные реакции могут проявляться некоторыми нарушениями поведения — нарочитыми выпивками с аггравацией алкогольного опьянения, приемом токсических веществ с целью разыграть из себя наркомана, демонстративными побегами, кражами и т. п. Обычно такие поступки бывают адресованы близким с целью заполучить или вернуть утраченную заботу и внимание, т. е. они являются подростковыми проявлениями детской реакции оппозиции.
Пример острой демонстративной реакции на фоне истероидной акцентуации характера — (Андрей О.), на фоне гипертимной психопатии — (Максим П.).

Вторая фаза аффективных реакций

Нередко вслед за агрессивной аффективной реакцией наступают истощение, вялость, апатия, а то и раскаяние, самообвинения, самоукоры. Наоборот, вслед за аутоагрессивной реакцией может последовать некоторая эйфория, экзальтация, иногда на протяжении нескольких часов. Эти изменения наступают без всякого соответствия ситуации, которая может остаться неразрешенной или даже усугубиться. Возможно, подобная вторая фаза обусловлена чисто физиологическим механизмом последовательной индукции по И. П. Павлову. Появление этой фазы свидетельствует о силе бывшего аффекта, чаше она возникает тогда, когда аффект быстро разрядился. Известно, что патологические аффекты, как правило, завершаются внезапным сном или прострацией [Шостакович Б. В. и др., 1974]. Однако сон может наступить и сразу после очень сильной аффективной реакции (Валерий Д.).
Читать далее «Демонстративная реакция»