Дифференциальный диагноз

Делинквентность может быть следствием семейно-педагогическои запущенности у здоровых подростков, но может оказаться проявлением патохарактерологических реакций, психопатий и даже депрессий и вялотекущей шизофрении. Среди делинквентных подростков — воспитанников специального интерната лишь 16 % составили психопатии и психопатические развития, еще 20 % могли быть расценены как патохарактерологические реакции на фоне акцентуаций характера, а остальные 64 % относились к «непатологическим дёвиациям», т. е. к семейно-педагогической запущенности [Ильина В. Н. и др., 1979].
На первом месте стоит исключение психопатий, при которых встречаются те же нарушения поведения, что и при затяжных патохарактерологических реакциях (делинквентность, побеги из дома и пр.). При последних нет соответствия трем диагностическим критериям психопатий П. Б. Ганнушкина ( 1933) О. В. Кербикова (1961): нет тотальности проявлений всюду и всегда одного типа характера или его относительной стабильности на протяжении лет или социальная адаптация не является только следствием аномалии характера. Нарушения поведения вытекают из сложившейся обстановки. Обычно удается выяснить, что эти нарушения возникают как результат удара по «слабому звену» соответствующего типа акцентуации характера (например, гипопротекция при неустойчивом типе, эмоциональное отвержение при лабильном типе и т. п.
Заключение о психопатическом развитии (патохарактерологическом формировании) следует делать, когда нарушения начались как затяжная патохарактерологическая реакция, продолжаются годами и выявляется соответствие признакам диагностики психопатий по П. Б. Ганнушкину — О. В. Кербикову.
В случаях делинквентности необходимо дифференцировать также с делинквентным эквивалентом при депрессивных и маниакальных состояниях, а также с синдромом неустойчивого поведения при психопатоподобной шизофрении.
Побеги из дома при патохарактерологических реакциях отличаются от дромомании (как проявления патологии влечений) отсутствием беспричинного страстного желания отправиться в дальние края, особой напряженности перед побегом и внезапного чувства облегчения с его началом. Дромоманические побеги сам подросток считает чем-то необъяснимым, не от его воли зависящим.
Нередко сочетающаяся с делинквентностью ранняя алкоголизация, как будет указано в следующей главе, должна быть четко отделена от первой стадии алкоголизма. При ней отсутствует индивидуальная психическая зависимость от алкоголя. Выпивки еще не занимают центрального места в интересах, пьют ради компании, это пока-лишь один из атрибутов развлечений.
Транзиторные сексуальные девиации, также встречающиеся при патохарактерологических реакциях, внешне могут иметь сходство с истинными перверзиями, но при них нормальное подовое влечение сохранено и нормальные объект и способ удовлетворения влечения более привлекательны, чем извращенные.
Нарушения поведения при патохарактерологических реакциях, особенно делинквентность и побеги, следует также дифференцировать от тех же нарушений при семейно-педагогической запущенности, которые не являются патологическими. Опытные воспитатели обычно с ними справляются сами, не прибегая к помощи психиатра. При семейно-педагогической запущенности изменение ситуации к лучшему сразу же начинает исправлять поведение. Отчетливо бывает видно индивидуальное отношение к старшим — при тех, кому симпатизируют, нарушения исчезают.
Все поступки бывают обусловлены действительно неблагоприятной ситуацией.
Читать далее «Дифференциальный диагноз»

Определение типа реакции и дифференциальный диагноз

Отнести острую аффективную реакцию к одному из описанных типов не всегда составляет легкую задачу. Внешние проявления реакции могут заслонить ее действительную мотивационную основу. Например, демонстративная по проявлению реакция на самом деле может быть экстрапунитивной, когда попытка суицида изображается «на зло», чтобы кто-то «ответил за доведение до самоубийства». За внешней агрессией в отношении других лиц может таиться интрапунитивная тенденция. Например, при делинквентном эквиваленте депрессии подросток, проявляя агрессивность, словно лезет на рожон, стремится быть избитым, наказанным за свои поступки. Побег не всегда отражает желание разрешить конфликт по импунитивному пути, не «наказывая» ни себя, ни других. В его основе могут лежать экстрапунитивные мотивы («пусть поволнуются», «пусть будут за меня отвечать»), или побег может быть проявлением демонстративной реакции.
Дифференциальный диагноз. Острые аффективные реакции чаще всего приходится дифференцировать с дисфориями при эпилептоидных и органических психопатиях и со стертыми дисфориями при эпилептоидных акцентуациях. Отсутствие эпилептоидных черт в преморбиде и признаков резидуального органического поражения мозга позволяет исключить дисфории. Однако у эпилептоидных подростков вне периода дисфорий также могут быть аффективные реакции. При дисфориях сперва меняется аффективный фон, а затем какой-либо, пусть даже ничтожный, повод может вызвать аффективную реакцию.
Отличие от острых аффективно-шоковых реакций, представляющих собой кратковременные психозы, состоит в том, что последние развиваются вследствие внезапных тяжелых психических травм, обычно сопровождающихся реальной угрозой для жизни — своей или своих близких (катастрофы, стихийные бедствия, нападения бандитов и т. п.). Острые аффективно-шоковые реакции проявляются обычно ступорозными состояниями с полным двигательным оцепенением либо сумеречными расстройствами сознания с паническим бегством и агрессией при попытке удержать.
Разграничение между острыми аффективными реакциями и патологическим аффектом обычно является предметом судебно-психиатрической экспертизы [Шостакович Б. В. и др., 1974]. При острой аффективной реакции нет расстройства сознания — сохранена ориентировка, отсутствует амнезия, совершаемые действия не носят печати автоматизированных.
В связи с тем, что возникновению острых аффективных реакций способствует употребление алкоголя, может оказаться необходимым дифференциальный диагноз с патологическим опьянением.
Читать далее «Определение типа реакции и дифференциальный диагноз»