Особенности клинической картины острой и подострой шизофрении

Острый гипертоксический синдром.

Этот синдром был известен также под названием «острого бреда» (delirium acutum) и описан еще в прошлом столетии [Thulie Н., 1865]. К шизофрении он был отнесен W. Scheidegger в 1929 г. (цит. по «Руководство по психиатрии…», 1983). У подростков его проявления не отличаются от таковых у взрослых.
Начало внезапное, нередко бурное, после неспецифического продромального периода в течение нескольких дней. На протяжении часов, реже дней развивается спутанность, быстро достигающая степени полубессознательного или бессознательного состояния. Наблюдается двигательное возбуждение в пределах постели — больные совершают размашистые, малокоординированные движения, иногда выкрикивают отдельные слова или обрывки фраз, лицо амимично или временами искажается грубыми гримасами. Возбуждение напоминает хореиформные гиперкинезы. В контакт с больным вступить не удается. Сохраненной бывает лишь реакция на оклик по имени, еще реже удается получить ответ на 1-2 простых вопроса или добиться выполнения самых элементарных указаний: показать язык, дать руку и т. п.
Быстро утяжеляется соматическое состояние. Температура, поначалу субфебрильная, может достигать высоких величин до 40 C и выше, за что эту форму назвали «фебрильной шизофренией» [Тиганов А. С., 1982]. Пульс учащен и ослаблен.
Внешний вид бывает как у лихорадящего больного — красное лицо, гиперемированные склеры глаз, губы сухие, запекшиеся, растрескавшиеся, у рта — герпес, язык обложен и сух. На теле иногда появляются кровоподтеки. В течение нескольких дней могут возникнуть пролежни. Отправления задержаны. Нарастают симптомы обезвоживания организма. Могут наблюдаться лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Острый гипертоксический синдром может не поддаваться самому энергичному лечению и заканчиваться летально. На секции обычно обнаруживают острое набухание мозга, дегенерацию внутренних органов и присоединившуюся пневмонию.
ОСТРЫЙ аментивный синдром. Развитие этого синдрома у подростков также не представляет существенных отличий по сравнению с картинами, описанными у взрослых. Начало бывает внезапным (психоз может развиться среди полного здоровья иногда за несколько часов), или картина развертывается на протяжении нескольких дней. Обычно заболевание совпадает с экзогенными вредностями — гриппом, ангиной, переохлаждением (например, купанием в холодной воде) или перегреванием (многочасовым загоранием на солнце с непокрытой головой). Когда экзогенные вредности отсутствуют, чаще наблюдается продромальный период — несколько дней с повышенной утомляемостью, плохим самочувствием, тревожным настроением, беспокойным сном, головной болью. Тщательный анамнез иногда позволяет выявить задолго предшествующие началу психоза предвестники — «зарницы».
На высоте психоза больные спутаны и беспокойны. В постели не удерживаются. С выражением страха и тревоги, а чаще растерянности и недоумения куда-то стремятся или топчутся на одном месте. Они не понимают происходящего вокруг, не ориентируются в окружающей обстановке, не узнают знакомых и даже близких и, наоборот, могут принимать незнакомцев за кого-либо ранее виденного (симптом ложного узнавания).
Речь малосвязна, отрывочна. Ответы сбивчивые или не даются вовсе, часто на все вопросы повторяют «не знаю». По отдельным репликам и по поведению можно заподозрить отрывочные бредовые идеи преследования, воздействия, иногда самообвинения и эпизодические галлюцинации (временами, больные к чему-то прислушиваются, присматриваются, принюхиваются).
Возбуждение может чередоваться с короткими.. ступорозными и субступорозными состояниями. В контакт удается вступить с трудом и получить ответ лишь на 2-3 самых простых вопроса.
При неврологическом осмотре обычно отмечаются расширение зрачков, повышение сухожильных и ослабление кожных рефлексов. Лихорадочный вид и тахикардия могут иметь место даже при нормальной или субфебрильной температуре. Встречаются небольшие изменения белой крови.
Острый аментивный синдром у подростков в настоящее время наблюдается редко. Энергичное лечение нейролептиками, например большими дозами аминазина — до 200-300 мг в сутки в инъекциях, быстро купирует картину острого психоза.
Остаются растерянность, астения, нарушения ориентировки, затруднение понимания происходящего вокруг. На этом фоне могут выступать бред, галлюцинации, нелепые поступки, дурашливость, гримасы — тогда аментивный дебют сменяется каким-либо другим из далее описанных синдромов. В других случаях после довольно продолжительной астении наступает ремиссия.
Острый полиморфный синдром. Это — наиболее частая картина острого начала шизофрении в подростковом возрасте в настоящее время (по нашим данным, 80 % всех острых дебютов у подростков). Название этого синдрома говорит о чрезвычайном разнообразии и изменчивости симптоматики. Возможно, это связано с подростковым возрастом. Начало прогредиентной шизофрении с очерченного галлюцинаторно-бредового, депрессивно-параноидного, кататонического или гебефренического синдромов более характерно для старшего подросткового возраста и для взрослых. У подростков острый дебют нередко включает компоненты всех этих синдромов сразу.

Продромальный период выражен не всегда, может длиться несколько дней, и проявляется плохим настроением, головной болью, раздражительностью, ощущением дискомфорта («не по себе»), плохим сном. Психоз развивается остро, за 2-3 дня, реже за 1 сут. На фоне бессонницы появляются нем6тивированное беспокойство, приступы страха, нарастает тревога.
Часто подростки сами не могут понять, чего они боятся («витальный страх»), или говорят о страхе смерти, страхе сойти с ума.
Далее настроение отличается изменчивостью: тревога и страх могут чередоваться с эйфорической экзальтацией, взвинченностью или с унынием, слезами, жалобными причитаниями.
Формальная ориентировка во времени и месте обычно сохраняется. Однако действительная способность ориентироваться нарушается: путают последовательность событий прошедших дней, плохо ориентируются в новой обстановке. Может наблюдаться «двойная ориентировка»: сразу «в больнице» и «дома», «в палате» и «на космическом корабле» и т. п. Обычно имеются некоторая растерянность, ощущение какой-то странной необычной перемены вокруг. Может нарушаться чувство времени, когда несколько проведенных в больнице дней кажутся неделями и, наоборот, многие дни принимаются за одни сутки.
Обычно возникают отрывочные, нестойкие, эпизодические галлюцинации и псевдогаллюцинации. Слуховые обманы бывают в виде окликов по имени, реже голоса отдают приказы или комментируют поведение больного. Может наблюдаться вся гамма психических автоматизмов и псевдогаллюцинаций: от ощущения «не своих», «сделанных» мыслей до голосов «внутри головы».
Зрительные галлюцинации встречаются чрезвычайно редко и трудноотличимы от бредовых иллюзий или грезоподобных фантазий. Изредка встречаются зрительные псевдогаллюцинации:
внутри головы видятся какие-то картины, геометрические фигуры.
сетка. Обонятельные галлюцинации могут поражать необычностью ощущаемых запахов или их словесным обозначением (например, один подросток говорил, что его преследуют «сине-зеленые запахи»).
Бредовые высказывания отрывочны, нередко спровоцированы ситуацией. При виде шприца заявляют, что их хотят отравить, во время сеансов физиотерапии говорят, что на них действуют неведомыми лучами, попавшееся в поле зрения вентиляционное отверстие в стене наводит на мысль, что через него наблюдают и подслушивают, идущий за окнами милиционер> указывает на то, что больного арестуют. Подобные высказывания могут сменять одно другое, не складываясь в скольконибудь стойкую бредовую систему. В отрывках могут быть представлены почти все виды бреда — от метаморфозы до жестокого обращения, от самообвинения до нелепого величия. Но наиболее часто звучат отрывочные идеи преследования, отношения, воздействия.
Читать далее «Особенности клинической картины острой и подострой шизофрении»