Наблюдение за поведением

Это наблюдение начинается с момента первой беседы с подростком и его осмотра. Уже здесь достаточно отчетливо могут выступить общительность или замкнутость, живой веселый нрав или склонность к унынию, тревожная озабоченность или нарочитая бравада, подчеркнутая деликатность или быстро утрачиваемое чувство дистанции, неторопливая обстоятельность или суетливость и поспешность в мыслях и действиях, болтливость или осторожная осмотрительность в ответах, сдержанность в проявлении чувств или эмоциональная лабильность. Все это дает немало сведений и для оценки психического состояния подростка, и для суждения о типе акцентуации характера, и для определения синдрома, и, наконец, для постановки диагноза.
В условиях госпитализации — полной или частичной (дневной стационар, ночной профилакторий и т. п.) — открывается возможность наблюдать подростка в трех ситуациях, где его психическое состояние и тип акцентуации сказываются на поведении с особой силой. К ним относятся поведение среди сверстников, поведение на свиданиях с родными и поведение во время консультативных осмотров группой врачей.
Среди сверстников подросток нередко раскрывает те стороны своей личности и те особенности психического состояния, которые остаются незаметными в окружении взрослых. В этом диагностическое значение специальных подростковых отделений психиатрических больниц и подростковых полустационаров. В их условиях ярко выявляется подростковая реакция группирования, а предпочитаемые приятели при возможности разнообразного выбора говорят о многом.
Первыми обычно группируются подростки с делинквентным поведением, с токсикоманическими склонностями, обладающие опытом быстрых уличных знакомств. Образуемые ими компании отражают структуру и манеру поведения асоциальных подростковых групп. К ним начинают тянуться подростки с явной или скрытой акцентуацией по неустойчивому типу или с чертами неустойчивости на фоне других типов. Другие подростки сплачиваются в группы более медленно. Больные вялотекущей шизофренией нередко тянутся друг к другу. Особняком и в одиночестве обычно остаются депрессивные больные, а также шизоидные и сенситивные подростки.
Свидание с родными демонстрирует воочию тонкие нюансы внутрисемейных отношений, особенно когда к подростку являются сразу несколько членов семьи. Здесь видно, к кому тянется подросток, к кому обнаруживает неприязнь, к кому — холодное равнодушие, к кому ревность, кому предъявляет претензии, о ком беспокоится. Даже то, с кем рядом и как близко садится подросток, показывает, к кому из членов семьи он больше всего тяготеет, не говоря уже о том, как и в какой последовательности, он прощается и здоровается.
Не меньше данных представляет наблюдение за поведением родителей. Можно увидеть, кто в семье — лидер, кто в подчиненном положении, стремление к доминирующей или потворствующей гиперпротекции над подростком, признаки эмоционального отвержения и т. п.
Консультативный осмотр подростка является в большинстве случаев для него стрессовой ситуацией. От этого осмотра подросток обычно ждет решения животрепещущих вопросов. Кроме того, он оказывается в ситуации, когда на него устремлены взоры всех окружающих. Все это еще более чем при беседе наедине с одним врачом, может выявить особенности характера, в остальном психиатрическое наблюдение за подростком не отличается от такового за взрослыми.
Читать далее «Наблюдение за поведением»

Осмотр подростка

Р о с т является не только одним из показателей акселерации или задержки физического развития. Небольшой рост, особенно у мальчиков, нередко порождает «комплекс собственной неполноценности» и толкает к реакции компенсации — где-то в чем-то возвыситься над сверстниками. Среди рослой акселерированной когорты даже средний рост может самому подростку казаться уродливо маленьким. Согласно некоторым психоаналитическим концепциям, маленький рост у мужчин с подросткового возраста на всю жизнь оставляет компенсаторное желание властвовать над другими людьми («наполеоновский комплекс»).
Избыточная полнота и чрезмерная худоба также могут служить предметом тягостных переживаний, иногда от всех скрываемых за внешним безразличием или бравадой.
Избыточная полнота может быть причиной ограничения себя в пище, вплоть до анорексии, особенно у девочек. И полнота, и худоба могут побуждать к поведению, которое окружающим кажется странным, а на самом деле направлено на то, чтобы всячески маскировать свой дефект: выбирается «подходящая одежда», избегаются все ситуации, где надо хотя бы частично обнажаться, особенно при сверстниках, и т. п.
Ф и з и ч е с к и е н е д о с т а т к и, даже самые незначительные, важны как предмет опасений произвести неблагоприятное впечатление на других. Это может как лежать в основе некоторых нарушений поведения, так и послужить содержанием патологических симптомов при психических заболеваниях. Особенно беспокоят, хотя и несущественные, но бросающиеся в глаза недостатки (большой нос, кривые ноги, большие пятна на видных местах и т. п.).
Аномалии в строении гениталий, особенно у мальчиков-фимоз, крипторхизм и т. п., а также небольшой по размеру половой член — нередко становятся «больным пунктом», причем обычно переживания таятся от всех.
Поэтому при первом осмотре подростка обязательно надо видеть обнаженным, но делать это надо достаточно деликатно, чтобы он не чувствовал, что его специально разглядывают.
Например, такой осмотр можно осуществить при исследовании неврологического статуса, в частности брюшных и кремасторных рефлексов. Крайне желательно, чтобы гениталии у девочек осматривала женщина-врач.
Т а т у и р о в к а н а т е л е является нередким атрибутом делинквентных подростков, и ее содержание может иметь немалое информационное значение (исследования наших сотрудников А. А. Вдовиченко и В. В. Егорова). У подростков мужского пола наименее значимы собственные инициалы, имя, год рождения — они, возможно, являются отражением примитивного стремления к самоутверждению. Женские имена говорят о предметах влюбленности, а мужские о «верных» друзьях, с которыми нередко совершался обряд братания. Как в этих, так и во многих других случаях татуировка служит символическим отражением специфических подростковых поведенческих реакций — эмансипации, группирования со сверстниками, реакций, связанных с формирующимся сексуальным влечением. Парящая птица, солнце с расходящимися лучами, разорванные кандалы, перекрученная узлом колючая проволока являются эмансипационными символами «свободной жизни», неподчинения.
Более важной является связанная с реакцией группирования символика приобщения к преступному миру. Знак «зона» — пять точек: четыре по углам квадрата и одна в его центре символизирует четыре наблюдательные вышки и подростка между ними этим знаком дается знать понимающему, что подросток был «под стражей» — в специальном воспитательном учреждении, в колонии. Крест обозначает судимость или вызов на комиссию по делам несовершеннолетних, звездочка из восьми лучей — год в колонии. Топор рядом со знаком «зоны» («смерть в тюрьме») показывает желание навечно слиться с преступным миром, и наоборот, цветок или знак в виде перечеркнутого квадрата говорят о том, что подросток «завязал», решил окончательно порвать с делинквентной средой.
Казалось бы, непонятно, почему вытатуированные слова, вроде «кот», «слон», «туз» и т. п. в действительности являются криптограммами — составлены из первых букв слов, образующих фразы: «коренной обитатель тюрьмы», «тюрьма учит законам» (имеются в виду правила взаимоотношений, господствующие в криминальном мире). Некоторые из таких криптограмм говорят об оппозиционных установках, имеют демонстративно-вызывающее, нонконформистское содержание.
Например, слово «ева» отнюдь не означает библейское имя, а является криптограммой из первых букв слов фразы нецензурного выражения в адрес «всех активистов». То же изображает рисунок в виде намогильного крестика над холмиком («смерть буграм», т. е. активистам). Когда делинквентных подростков спрашивают о содержании этих слов или рисунков, то те обычно дают не настоящие, а камуфляжные расшифровки. Например, татуировка в виде слова «слон» непосвященным объясняется как малограмотное сокращение фразы «с малых лет одни несчастья». На самом же деле смысл этой надписи «смерть лягавым от ножа».
«Kлен» преподносится как клятва в верности и любви «клянусь любить ее (его) навеки». На самом же деле это нецензурное выражение, отражающее оппозиционные установки.
Следует обращать внимание на следы от вытравленных татуировок — они говорят о том, с чем или с кем подросток хотел бы порвать.
У делинквентныx девочек татуировки появляются обычно лишь при большом опыте общения с асоциальными компаниями.
Содержание их сходное. Если татуировка у девушки делается на внутренней стороне бедра, то это означает сексуальную доступность. С л е д ы п о р е з о в наиболее часты на внутренней поверхности предплечья левой руки. Чаще всего это — следы аффективных аутоагрессивных или демонстративных реакций. Единичный неглубокий шрам на предплечье может быть следом обряда братания, распространенного в делинквентной среде. Двое-трое подростков «братаются кровью» — прикладывают друг к другу кровоточащие порезы. Истинные суицидные попытки весьма редко предпринимаются путем таких порезов.
С л е д ы и н ъ е к ц и й на предплечьях, особенно по ходу вен, да еще в сочетании со склерозированными поверхностными венами, указывают на использование внутривенных вливаний для введения токсических веществ.

С л е д ы п о в р е ж д е н и й (кровоподтеки, ссадины и т. п.) обязательно должны быть отмечены в истории болезни при госпитализации подростка или в карте при его осмотре в диспансере. Это важно в случаях последующей экспертизы.
Читать далее «Осмотр подростка»

Опрос родителей и сведения от других лиц

Опрашивать родителей лучше порознь и начинать с матери, которая обычно может дать гораздо больше сведений, чем отец.
Если воспитанием подростка занимался какой-либо другой член семьи (бабушка и т. п.), желательна беседа также и с ним.
Встреча лечащего врача с другими членами семьи (совершеннолетними и старшими подростками) бывает необходима, если возникают предположения, что от них можно получить дополнительные важные сведения или иное, более объективное, освещение событий и отношений в семье, чем от родителей. Необходимо иметь данные о развитии подростка с первых дней его жизни.
Токсикозы и другие вредности во время беременности, тяжелые роды, асфиксия в родах, серьезные заболевания в первые годы жизни, особенно нейроинфекция и нейроинтоксикации, лихорадочные заболевания с помрачением сознания или судорогами настораживают в отношении возможности резидуального органического поражения головного мозга. Возраст, когда начал ходить, произносить первые слова, когда появилась фразовая речь, может указать на задержки развития. Энурез в возрасте после 4-5 лет, ночные страхи, заикание, раздражительность, беспокойство, капризность могут быть проявлениями детской невропатии.
Важно узнать впечатление родителей о первых годах подростка, о его темпераменте, характере, манере вести себя — был ли он спокойным или суетливым, робким и застенчивым или бойким и отчаянным, общительным или держался в стороне от детей и вообще чем ребенком отличался от ровесников.
Если посещал детские учреждения, то легко ли там осваивался, охотно ли туда ходил, были ли жалобы от воспитателей и на что.
Определенную осторожность должны вызывать сообщения родителей о чрезвычайно раннем развитии ребенка (научился читать в 3-4 года, поражал математическими способностями и т. п.). Обычно это свидетельствует вовсе не о формировании выдающихся способностей, а о раннем становлении некоторых типов акцентуации характера или о чрезмерном стимулировании развития этих способностей самими родителями в ущерб гармоничному развитию психики ребенка в целом.
О школьных годах можно узнать, легко ли в l-м классе адаптировался к новым условиям, охотно ли ходил в школу, как учился, как сходился с товарищами, приходилось ли менять класс и школу, не возникали ли трудности при их смене, приходилось ли бывать в пионерских лагерях, как там осваивался, как произошел переход от начальных классов с одним учителем к предметной системе обучения. Если подросток уже закончил 8 классов, то важно выяснить, как было принято решение о дальнейшем обучении (ПТУ и его профиль, техникум, средняя школа): самим подростком, под влиянием родителей или вопреки их желанию, под чьим-либо влиянием со стороны.
Далее необходимо выяснить, какие были нарушения поведения, когда они появились, чем, по мнению родителей, были вызваны, а также реакцию родителей на них.
Полезно также от каждого из родителей В. отдельности получить сведения по всем девяти пунктам, перечисленным при описании опроса подростка. Наконец, в случаях психического заболевания должен следовать детальный расспрос обо всех его проявлениях и развитии. При опросе членов семьи записи можно вести во время самой беседы.
Помимо родителей и других членов семьи, необходимо получить сведения с места учебы (работы). Письменные характеристики в ответ на запросы крайне желательно дополнить беседой с воспитателем (мастером), наиболее хорошо знающим подростка.
От него можно бывает многое узнать об отношении к учебе, о взаимоотношениях с товарищами, о манере вести себя, о нарушениях поведения, о первых проявлениях психического заболевания и об отношении учебного заведения к подростку. О подростках, состоящих под наблюдением инспекции по делам несовершеннолетних милиции, очень ценные сведения удается получить от инспекторов, которым доводится видеть подростка в стрессовых ситуациях, знать компанию его приятелей и т. п.
Читать далее «Опрос родителей и сведения от других лиц»

Опрос подростка

Первой задачей является установление контакта. При психомоторном возбуждении или крайнем аффективном напряжении к опросу лучше приступать после инъекции нейролептика или транквилизатора, а иногда даже после сна, ими вызванного. В других случаях острого психотического состояния обычно бывает достаточно спокойного доброжелательного тона, начало беседы с чисто врачебного расспроса о соматических жалобах.
При отсутствии явлений острого психоза, а также в случаях непсихотических нервно-психических нарушений, помимо особенностей психического состояния, при установлении контакта важно учитывать предполагаемый тип акцентуации характера и ситуацию, при которой подросток был направлен к психиатру.
При затрудненном контакте с непсихотическими больными можно попытаться использовать определенный прием [Личко А. Е., Богдановская л. Б., Эйдемиллер э. г., 1973]: врач сам сообщает подростку сведения, которыми он располагает (полученные от родителей, из школы, из диспансера, из милиции и т. п.), и предлагает исправить неточности, объяснить противоречия, дополнить, прокомментировать. Здесь сразу же обнаруживаются темы, о которых подросток говорит легко и свободно, и темы, которые он старается обойти, а также — становится видно, на что он особенно эмоционально реагирует. Поначалу «больные вопросы» лучше оставить в стороне.
Опрос о начале болезни и ее проявлениях при психозах и расспрос подростка с непсихотическими нарушениями о ситуации, повлекшей к направлению его в психиатрическое учреждение, нередко приходится проводить в два приема. С него начинают беседу и на этом этапе иногда лучше удовлетвориться порою скудными или весьма сомнительными сведениями, которые сообщает подросток.
Даже если удается получить толковые и обстоятельные ответы, лучше ограничиться пока той частью, которую подросток сообщает охотно, и далее перейти к собиранию сведений о жизни вообще. Здесь беседа должна коснуться следующих тем.
1. Учеба — любимые и нелюбимые предметы, причины неуспеха, отношения с учителями, участие в общественной работе, имевшиеся нарушения дисциплины.
2. Планы на будущее в отношении продолжения учебы, приобретения профессии, способность учитывать возможные трудности, соотносить желаемое и возможное.
3. Отношения со сверстниками — предпочтение одного близкого друга или компании приятелей, положение среди товарищей (лидера, преследуемого изгоя, независимой одиночки и т. п.), причины выбора приятелей — по личным качествам, по общности увлечений, для компании в увеселениях и т. п.
4. Увлечения в настоящем и прошлом, под чьим влиянием был сделан выбор, каковы были достигнутые результаты, почему были заброшены.
5. Отношения с родителями и внутрисемейные отношения — состав семьи, кто из ее членов занимался воспитанием, наиболее близкий член семьи, наличие у подростка конфликтных отношений с отдельными членами семьи и причины этих конфликтов;
конфликты между другими членами семьи и отношение подростка к этим конфликтам.
В случае распавшейся семьи необходимо выяснить, в каком возрасте подростка это случилось, его отношение к разводу родителей, поддерживается ли контакт с родителем, покинувшим семью. Полезно также будет услышать от подростка его впечатление об основных чертах характера его родителей (эти характеристики нередко бывают весьма точными).
6. Нарушения поведения в прошлом — прогулы, мелкое хулиганство, курение, выпивки и знакомство с другими дурманящими средствами, побеги из дома; задерживался ли милицией — за что и когда, состоял ли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних и почему.
7. Наиболее тяжелые события в прошлой жизни и реакция подростка на них. Наличие в прошлом когда-либо суицидных мыслей, обстоятельства, при которых они возникали, совершались ли суицидные попытки:
8. Перенесенные соматические заболевания — как они сказывались на учебе и на положении среди сверстников. Наличие в настоящем и в прошлом нарушений сна, аппетита, самочувствия и настроения.
9. Сексуальные проблемы. Прежде чем затронуть эту тему, необходимо объяснить подростку, что врача эти проблемы интересуют не сами по себе, а чтобы выяснить возможные переживания и получить более полное представление о характере. Необходимо предупредить также, что все сообщаемые подростком сведения не будут переданы ни родителям, ни другим лицам без его согласия. Опрос здесь касается первых влюбленностей и связанных с ними психических травм, самооценки своей привлекательности, начала сексуальной жизни и скрытых переживаний по поводу своей сексуальной неполноценности (онанизм и пр.).
Раскрытие сексуальных переживаний и подтверждение суицидных мыслей в прошлом являются показателем высокой степени откровенности, если только подросток не ставит целью показать у себя наличие психического расстройства.
В заключение опроса следует снова вернуться к болезни или психотравмирующей ситуации и теперь при установившемся контакте постараться получить более подробные и точные сведения, включая те вопросы, отвечать на которые подросток ранее избегал.
Опрос подростка лучше проводить в виде свободной непринужденной беседы. Не следует в его присутствии делать никаких записей, а тем более заполнять историю болезни — это крайне настораживает большинство подростков, вызывает у них недоверие, затрудняет контакт. Лучше, чтобы подросток не чувствовал, что беседа ведется по какой-то заранее уготовленной схеме. Перемену темы надо постараться сделать естественной и плавной. Например, переходя от увлечений к отношению с родителями, можно начать с вопроса, препятствовали или поощряли то или иное увлечение отец и мать.
Читать далее «Опрос подростка»

Методы психиатрического обследования подростка

В настоящей главе будут представлены сведения об особенностях психиатрического обследования подростка. Основы, известные из общего курса психиатрии, здесь повторяться не будут. В связи с тем, что оценка неврологического статуса и соматического состояния подростка, а также принятые лабораторные исследования не отличаются от таковых у взрослых, эти разделы также будут опущены.
Читать далее «Методы психиатрического обследования подростка»