Лечение и профилактика

Главное средство лечения неврозов — психотерапия. Лекарства всегда имеют только вспомогательное значение. С их помощью можно снять эмоциональное напряжение, раздражительность, возбудимость.
Транквилизаторы (тазепам, элениум, мепробамат и др.) могут б.ыть использованы при неврастении, реже при обсессивно-фобическом неврозе и менее всего при истерии.

Цель психотерапии — разрешить конфликтную ситуацию наиболее рациональным путем. Психотерапия у подростка всегда начинается с установления индивидуального контакта. Эта задача облегчается, если учитывается тип акцентуации характера [Личко А. Е., Богдановская Л. Б., Эйдемиллер Э. г., 1973]. Далее необходимо выяснить сущность конфликта. После этого приступают к разрешению конфликтной ситуации, используя для этого как индивидуальную, так и семейную, а иногда и групповую психотерапию. Разрешение конфликта может достигаться разными путями: обесцениванием недостижимой цели, созданием новых, заманчивых, но реальных перспектив, отысканием интересных форм деятельности, способных отвлечь от невыполнимых задач и направить притязания по коллатеральному пути.
Приемы, которыми решаются эти психотерапевтические задачи, и особенности использования разных психотерапевтических методов в подростковом возрасте изложены в первой части книги.
Помимо психотерапии необходимо обратить внимание на оздоровление условий жизни — гигиенический режим, достаточный отдых, чередование физических и умственных занятий. Спорт особенно показан при обсессивно-фобическом неврозе, причем начинать надо с таких видов, которые не требуют ловкости, контакта с товарищами в игре, не «истязают» чувства ответственности, т. е. с бега, прыжков, лыж, велосипеда, гимнастики с постепенным переходом к спортивными играм.
Лечение неврозов у подростков, как правило, должно осуществляться амбулаторно или с использованием режима частичной госпитализации (ночной профилакторий, дневной стационар). Стационарное лечение, особенно длительное, нерациональноподросток, страдающий неврозом, должен продолжать учиться или работать.
Создание специальных отделений санаторного типа для подростков [Драпкин Б. 3., 1976] оправдано, когда пребывание в них не ограничивается лечением, отдыхом и организованными развлечениями, а сопряжено с продолжением- учебы и необходимостью нести определенные трудовые обязанности (самообслуживание, работа в мастерских и т. п.).
П р о Ф и л а к т и к а н е в р о з о в у подростков, помимо общего оздоровления режима, состоит в том, чтобы научить подростка избегать действия тех психогенных факторов, в отношении которых при его типе акцентуации характера уязвимость наиболее высока.
Решающее значение имеет также ситуация в семье — в гармоничных семьях неврозов у подростков встречать практически не приходится.

Любопытный сонник.

Читать далее «Лечение и профилактика»

Этиология и патоrенез

Неврозы справедливо рассматриваются как психогенные заболевания [Мясищев В. Н., 1960]. Однако к этому следует добавить, что психогенные травмы способны вызывать невроз, если падают на благоприятную почву в виде акцентуации характера. Среди подростков, заболевших неврозами, акцентуации характера установлены в 89 % случаев [Доброгаева И. В., 1980]. Гармоничные личности оказываются устойчивыми даже к интенсивной и продолжительной психической травматизации [Ушаков Г. К, 1978]. Тип акцентуации характера определяет избирательную чувствительность к некоторым психогенным факторам, особенности личностного конфликта, который лежит в основе невроза, а также клинические проявления, т. е. нозологическую форму невроза [Личко А. Е., 1976].
Причины неврастении. Наиболее частой причиной бывает срыв при попытке выполнить непосильную задачу с субъективно тягостным отказом от заманчивой цели. Уход в болезнь служит оправданием для такого отказа для самого себя. Роль «переутомления», на которое обычно ссылаются, весьма условна это скорее перенапряжение, чем переутомление,- обычный отдых не воссrанавливает сил. Если же ценой невероятных усилий цель все же бывает достигнута (например, удалось пройти по конкурсу в престижное учебное заведение), то неврастения не развивается, несмотря на крайнее утомление. Зато она часто возникает, когда «поступили не туда, куда хотели».
Наиболее частыми «поставщиками» неврастении бывают подростки с астеноневротической и лабильной акцентуациями характера. Но иногда неврастеническую реакцию можно увидеть при других акцентуациях, даже при гипертимной (например, при вынужденном ограничении активности и контактов). Неврастеническая реакция может развиваться даже у конформных подростков, когда они чувствуют себя не на выcoтe по сравнению с принятыми у сверстников стандартами.
Причины обсессивно-фобического невроза. Здесь психогенез состоит в конфликте между чрезмерно высокими, невыполнимыми в обыденной жизни требованиями (прежде всего к самому себе) и невозможностью их претворить на деле. Невроз возникает при ударе по чувству долга, ответственности, морали. Наиболее предрасположенными являются психастеническая и сенситивная акцентуации характера.

Как известно, психогенез обсессий и фобий со времен З. Фрейда служит одной из излюбленных тем для психоаналитических толкований.
Навязчивости рассматриваются как «субституция», т. е. замена символическими действиями реальных поступков или движений, которые больной. не хочет, стыдится или боится совершить. За всем этим якобы стоит инфaнтильная сексуальность.
Например, с такой точки зрения, навязчивое мытье рук — это символическое очищение от греха, которым чаще всего является онанизм.

И. П. Павлов видел в навязчивости образование инертных, патологически устойчивых, не поддающихся угашению условных рефлексов. Такие рефлексы, несомненно, являются тем элементарным физиологическим механизмом, по которому навязчивости формируются. Однако для психотерапии навязчивости нуждаются не только в физиологическом, но и в содержательном, психогенетическом анализе [Мясищев В. Н., 1960]. Тот же пример с навязчивым мытьем рук и онанизмом у подростка может быть понят без психоаналитической «субституции». После мастурбации подросток опасается, что запах спермы может его выдать. Мытье рук вследствие этого падает на момент наибольшего обострения угрызений совести, самоукоров, т. е. на момент наивысшего напряжения отрицательной эмоции. Это напряжение постепенно спадает само по себе.
Здесь может возникнуть условнорефлекторная связь — определенное действие и снятие тягостного напряжения. Навязчивое мытье рук может возникнуть, конечно, не только в связи с онанизмом, но и из опасения заражения. И наоборот, даже при тяжелой личностной реакции на онанизм далеко не всегда появляется навязчивое мытье рук.
Таким образом, между навязчивостью как симптомом и психогенным фактором нет жесткой связи, как это следует из психоаналитической теории.

Причины истерического невроза. Основой здесь является конфликт иного рода: столкновение высокого уровня притязаний и невозможности его достигнуть при отсутствии всякого намерения отказаться от престижной цели. При этом вина за неудачу всегда перекладывается на других, реальные трудности и свои возможности критически не оцениваются.

В современной патопсихологической литературе распространил ось иное суждение: якобы истерической личности присущ низкий уровень притязаний, а психастеникам, наоборот, высокий. Это заключение строится на основании результатов одного довольно цримитивного теста, претендующего на определение уровня притязаний. Возможно, что истероид при выполнении этого теста стремится облегчить себе работу, как он обычно и поступает в реальной жизни, а психастеник относится к его выполнению со свойственным ему высоким чувством ответственности. Клинический опыт, во всяком случае, полностью расходится с результатами этого теста.

Как указывалось, истерический невроз развивается не только на почве истероидной акцентуации, но и в тех случаях, когда истероидные черты дополняют другие типы (лабильно-истероидная, эпилептоидно-истероидная, шизоидно-истероидная, гипертимно-истероидная акцентуации характера). Присоединение этих черт нередко бывает следствием неправильного воспитания по типу потворствующей гиперпротекции («кумир семьи»).
Читать далее «Этиология и патоrенез»

Особенности эпидемиологии

Как известно, эпидемиологическое изучение неврозов представляет трудную задачу. С одной стороны, многие случаи неврозов не попадают в поле зрения психиатра и врача вообще. Учитываются лишь те случаи, где больной или его родители обратились за медицинской помощью. С другой стороны, в число неврозов часто попадают различные неврозоподобные расстройства.
Неврозы составляют около 15 % от числа состоящих в подростковом возрасте на учете в психоневрологическом диспансере.
Но лишь не более десятой части этих подростков хотя бы однократно госпитализируются в психиатрическую больницу.
Большинство подростков, страдающих неврозами, заболевают ими еще в детстве.
Обследование учащихся 8-х классов позволило М. С. Логиновой и М. А. Лебедеву (1982) диагностировать неврозы у 12 % школьников в Москве и у 8 % в г. Батуми. Наиболее часто встречается неврастения, значительно реже — истерический и обсессивно-фобический неврозы.
Читать далее «Особенности эпидемиологии»

Заикание и энурез в подростковом возрасте и их отношение к неврозам

В советской психиатрии детского возраста традиционно принято выделять особую группу «системных» или «моносимптоматических» неврозов [Сухарева Г. Е., 1959; Ковалев В. В., 1979].
Некоторые из этих расстройств в подростковом возрасте исчезают. Заикание и энурез могут сохраняться у подростков и гораздо реже у взрослых. Однако в этих случаях картина и течение данных расстройств позволяют в большинстве случаев усомниться в их невротическом генезе. Невротической оказывается лишь личностная реакция подростка на собственный недостаток.
Заикание.
Возникает обычно в детстве — чаще всего в возрасте 4-7 лет, т. е. в период интенсивного развития речевой активности. В детском возрасте принято различать невротическое и неврозоподобное заикание [Ковалев В. В.. 1979].
Н е в р о т и ч е с к о е з а и к а н и е начинается чаще всего внезапно, после сильного испуга. Преобладает тоническая судорога речевых мышц. Ухудшение наступает под действием психогенных факторов (испуг, разлука с родителями и т. п.). Дети рано начинают стесняться своего недостатка.
Н е в р о з о п о д о б н о е з а и к а н и е развивается обычно постепенно, часто без предшествующих психических травм.
Более выражена клоническая судорога речевых мышц. Ухудшение наступает под действием соматических факторов (инфекционные заболевания и т. п.). В неврологическом статусе могут быть обнаружены симптомы нерезко выраженного диффузного резидуального органического, поражения головного мозга. Дети обычно не стесняются своего недостатка, игнорируют его, наоборот, любят болтать.
В подростковом возрасте заикание у многих сглаживается, а при правильном лечении с детства может полностью проходить.
Однако у части подростков наблюдается рецидив или усиление заикания в возрасте 15-17 лет [Тяпугин Н. П., 1966 цит. по В. В. Ковалеву, 1979], но, главное, резко проявляется личностная реакция на свой речевой дефект. Подростки становятся стеснительными, избегают сверстников, контакта с незнакомыми людьми, отказываются от устных выступлений и т. п.
Может развиться логофобия — страх устной речи. Meждy личностнои реакциеи и самим заиканием развивается нечто подобное порочному кругу — одно усиливает другое.
Подобную личностную реакцию нередко расценивают как невротическую, подчеркивая астеничность, сенситивность, «псевдошизоидность» и т. п. Однако за пределами деятельности, связанной с устной речью, никакой астении не обнаруживается. «Сенситивность» заикающихся подростков также избирательна, и этим они отличаются от подростков с сенситивной акцентуацией характера. Они, например, охотно поют перед публикой, выступают в спортивных соревнованиях и т. п.
«Шизоидность» целиком состоит в избегании контактов с некоторыми сверстниками и малознакомыми людьми. Психологические исследования с помощью проективных тестов выявили несвойственную сенситивной акцентуации экстрапунитивность, т. е. скрытые агрессивные тендещI.ИИ в отношении окружающих [Шкловский В. М., Ильдеринская В. И., 1972].
Разделение заикания на невротическое и неврозоподобное в подростковом возрасте провести трудно. Особенности самого заикания проявляются уже не столь отчетливо. Яркая личностная.
реакция на свой дефект и психогенное ухудшение заикания может наблюдаться во всех случаях. Неврологическая симптоматика к этому возрасту может компенсироваться. Наконец, подобное разделение утрачивает актуальность и потому, что логопедическая помощь строится на основании своих подходов к классификациям речевых дефектов.
П а т о г е н е з заикания, с нашей точки зрения, позволяет усомниться в том, что это своеобразное страдание вообще следует относить к неврозам (так называемый логоневроз). Вряд ли заикание подпадает под определение невроза как «нерационально и непродуктивно разрешимое личностью противоречие между нею и значимыми для нее сторонами действительности» [Мясищев В. Н., 1960]. При заикании, как правило, не удается выявить присущую неврозам психологически понятную связь между нарушениями речи, особенностями личности и психотравмирующей ситуацией. Подобные невротические формы заикания встречаются относительно редко. Невротической скорее может быть реакция личности на существующий дефект.

Само же заикание представляется одной их форм функционального дизонтогенеза, т. е. срывом формирующегося в онтогенезе навыка. Как известно, концепция «психического дизонтогенеза» привлекается для понимания многих нарушений у детей и подростков [Ковалев В. В., 1979, 1981; Вроно М. Ш., 1979].
Функциональная неполноценность речедвигательной системы при заикании установлена специальными нейропсихологическими исследованиями [Шкловский В. М., Репнин В. Я., 1972], но эта не.по~ноuенность, видимо, играет роль предрасполагающего фактора.
Психические травмы скорее становятся факторами провоцирующими (например, испуг) или преципитирующими (например, неблагоприятная семейная ситуация). В ряде случаев патогенной оказывается перегрузка речевого аппарата или свойственная детям реакция имитации и др.
Про г н о з при заикании у подростков относительно благоприятен. По данным Ю. А. Флоренской (цит. по В. В. Ковалеву, 1979), при повзрослении у 90 % заика,ние резко уменьшается или исчезает вовсе.
Л е ч е н и е заикания должно осуществляться специально подготовленными специалистами и представлять собой единый комплекс логопедических и психотерапевтических методов.
Энурез. Навык пробуждаться при наполнении мочевого пузыря у детей полностью устанавливается к 3-4 годам.
Недержание мочи во время сна может быть симптомом различных заболеваний — от урологических. до эпилепсии. Однако чаще всего у детей и подростков оно — бывает связано с замедленным формированием или срывом непрочно установившегося навыка. В. В. Ковалев (1979) различает три вида энурсза.
Н е в р о т и ч е с к и й э н у рез является одним из симптомов детской невропатии, т. е. недифференцированной формы детского невроза. Этот энурез усиливается в психотравмирующей ситуации (например, разлука с матерью), сочетается с тревожным, беспокойным сном, с трудностями засыпания, раздражительностью, капризностью, плаксивостью.
Н е в р о з о п о д о б н ы й э н у р е з возникает на фоне резидуальнога органического поражения головного мозга, отличается монотонностью, регулярностью, усиливается при соматических заболеваниях.
П е р в и ч н ы й, и л и Д и з о н т о г е н е т и ч е с к и й, э н у рез представляет собой задержку становления навыка, скорее всего наследственно обусловленную — В 70 % случаев удается констатировать энурез в детстве среди кровных родственников [Гольбин А. Ц., 1979].
В подростковом возрасте невротический энурез практически не встречается. Чаще всего приходится сталкиваться с рецидивами первичного (дизонтогенетического) энуреза. Непроизвольное мочеиспускание случается эпиз.одически на фоне очень глубокого («мертвого») сна, наступающего после сильного физического утомления (например, туристский поход), алкогольного опьянения или приема снотворных или нейролептиков.
у подростков может продолжаться с детства неврозоподобный энурез на фоне нерезко выраженного резидуального органического поражения головного мозга. В этих случаях рецидивы наблюдаются при соматических, особенно лихорадочных, заболеваниях, после алкоголизации, при плохом сне и даже после обильного питья на ночь.
У подростков при энурезе обычно развивается выраженная личностная реакция на свой дефект. Они избегают ситуаций, где этот недостаток может быть обнаружен (отказываются от поездки в лагеря, туристские походы и т. п.). Когда подростка с энурезом помещают в интернат, это может стать причиной депрессивной реакции или побегов. Однако реакция на энурез значительно зависит от типа акцентуации характера у подростка: гипертимные и эпилептоидные становятся особенно раздражительными и гневливыми, лабильные — угнетенными и слезливыми, истероидные стремятся сделать своих близких «козлом отпущения», а сенситивные и шизоидные — замыкаются в себе.
Сенситивных девочек-подростков энурез может наводить на суицидные мысли.
П а т о г е н е з энуреза, вероятно, при всех его видах представляет дизонтогенетическое расстройство, когда задержка становления навыка обусловлена и наследственностью (первичный, генуинный энурез), и поражением мозга вследствие перенесенных травм, инфекций или интоксикаций (неврозоподобный энурез), и срывом формирующегося навыка под действием психогенных факторов (невротический энурез). При регистрации ЭЭГ в течение всего ночного сна обнаружено, что неnроизвольное мочеиспускание происходит в определенный момент — во время перехода «медленноволнового» сна в так называемый парадоксальный, «быстроволновый» сон (с быстрыми нистагмоидными движениями глазных яблок, учащением сердцебиений и т. п.). Высказывается предположение, что энурез тесно связан с недостаточным развитием механизмов сна [Гольбин А. Ц., 1979].
Л е ч е н и е в подростковом возрасте сводится к сочетанию лекарственных средств и специального режима. Наиболее эффективен рмитриптилин (25 мг за 5-6 ч до сна и 50 мг на ночь).
Адиурекрин, т. е. средство, угнетающее образование мочи, либо дает кратковременный эффект, либо вообще не помогает.
Полезен бывает водно-солевой режим: за 6 ч до сна исключается всякое питье и жидкая пища, перед сном съедают круто посоленный кусок хлеба.
Исходя их того, что при энурезе нарушены механизмы сна, рекомендуется при первичном энурезе с глубоким беспробудным сном давать на ночь сиднокарб, а при невротическом энурезе с тревожным, поверхностным сном — эуноктин (радедорм).
Лечение энуреза гипнозом с внушением всякого рода словесных формул вроде «Я проснусь, как только почувствую желание помочиться!», а тем более использование разного рода аппаратов, автоматически включающихся «при первой капле» (громкий зуммер, электрокожный стимулятор с целью прервать сон), вряд ли рациональны, так как этим только нарушаются еще плохо установившиеся циклы сна.

Исход и прогноз

При всех неврозах прогноз в подростковом возрасте относительно благоприятен. Однако под действием новых психических травм невротические реакции склонны рецидивировать. При хронической психической травматизации неврозы могут приобретать затяжное течение. Такие случаи нередко принято обозначать как «невроз развития» [Мясищев В. Н., 1960] или «невротическое развитие» [Кербиков о. В., 1962; Лакосина Н. Д., 1970]. В подростковом возрасте разделение психопатических и невротических развитий довольно трудно — как астеническое, так и истерическое или психастеническое развитие у подростков неминуемо сопровождается изменениями характера, которые могут приводить к социальной дезадаптации. Прогноз в этих случаях становится таким же, как при психопатических развитиях этого типа.
Читать далее «Заикание и энурез в подростковом возрасте и их отношение к неврозам»

Истерический невроз

Этот невроз возникает на фоне истероидной акцентуации или при некоторых смешанных с истероидным типах — лабильноистероидном, истероидно-эпилептоидном, реже шизоидно- истероидном. Гипертимно-истероидный тип акцентуации оолее pacполагает к острым аффективным реакциям демонстративного типа, а истероидно-неустойчивый — к демонстративным нарушениям поведения.
Отграничение истерического невроза от других проявлений истероидной акцентуации (острые аффективные и патохарактерологические реакции) в подростковом возрасте довольно условно.
По сути дела, в рамках истерического невроза оказываются лишь те соматические и психические нарушения, которые создают сходство с определенными соматическими и психическими заболеваниями (депрессия, страхи и т. п.) и, по представлению самого подростка и в глазах его окружения, служат поводом для обращения за врачебной помощью. От истероидной психопатии истерический невроз даже при длительном его течении отличается отсутствием выраженной социальной дезадаптации и сохранностью социально-этиче~кого уровня [Карвасарский Б. Д., 1980].
Прежние классические проявления истерии — припадки, параличи, потеря чувствительности в определенных зонах, глухота, слепота, мутизм и т. п.- В настоящее время среди подростков стали такой же казуистической редкостью, как и у взрослых [Карвасарский Б. Д., 1980]. Лишь у инфантильных девочек приходится встречать истерическую афонию и «астазию-абазию», когда при попытке встать и пойти они падают как подкошенные, а лежа в постели двигаются легко и свободно.
Истерия всегда рядил ась в модные одежды своего века.
В наше время истерический невроз проявляется неврастеноподобными жалобами на бессонницу, головные боли, сердцебиения и перебои, на спазмы в животе, на тошноту и отсутствие аппетита, на приступы удушья и т. п. Встречаются также психастеноподобные фобии и, наконец, депрессии.
В последние годы у старших подростков наметилась еще одна форма истерических проявлений — шизофреноподобные высказывания с жалобами на «утрату ощущения своего Я», «переживание нереальности окружающего», «потерю эмоций», «чувство отчуждения», на «провалы В мыслях», на непроизвольное течение мыслей, на наличие одновременно «двух потоков мыслей» и т. п. Приходится слышать даже идеи отношения и воздействия. Все это бывает почерпнуто из книг или с чужих слов, но с аффективной убежденностью приписывается себе и предъявляется с демонстративной претенциозностью.
Отличить эти случаи от намеренной симуляции позволяют отсутствие ситуации, которая могла бы побудить к ней, и явное желание произвести впечатление этими жалобами не только на врача, но и на сверстников.
Дифференциальный диагноз. Неврастеноподобные жалобы или предъявление навязчивостей заставляют дифференцировать с неврастенией или обсессивно-фобическим неврозом. Отличие от них состоит в демонстративном предъявлении жалоб, стремлении произвести впечатление необычностью своей болезни, выставлении напоказ своих навязчивостей. Характерно также постоянное требование к себе особого внимания, большего, чем к другим больным, причем так, чтобы другие подростки видели это предпочтение. Как только внимание значимых лиц ослабевает или претензии не удовлетворяются, сразу же усиливаются жалобы или возникают новые симптомы. Важное значение имеет также установление истероидного типа акцентуации характера при патохарактерологическом обследовании.
Картина, сходная с истерическим неврозом, может наблюдаться при вялотекущей шизофрении. Однако при ней истери ческая симптоматика отличается грубостью, порою напоминает гротеск, злую карикатуру на истерию. Симптомы отличаются устойчивостью, нет свойственной истерическому неврозу легкости смены симптомов в зависимости от ситуации. Жалобы предъявляются без тонкого учета обстановки, что присуще истерическому неврозу.
Трудности для дифференциального диагноза могут представить вегетативные кризы при органических поражениях головного мозга с преимущественной локализацией в лимбико-диэнцефальных структурах. Но эти кризы нередко бывают спонтанными, без провокации психогенными факторами, а если последние и провоцируют криз, то не обнаруживается их избирательной значимости для истероидной акцентуации (утрата внимания, удар по притязаниям и т. п.). Тщательное неврологическое и электроэнцефалографическое исследование позволяет уточнить диагноз.
Дифференциальный диагноз прежних классических проявлений истерии, ныне крайне редко встречающихся (припадки, параличи и т. п.), с эпилепсией, органическими заболеваниями нервной системы излагается в общих руководствах по психиатрии и неврологии.
Читать далее «Истерический невроз»