Заикание и энурез в подростковом возрасте и их отношение к неврозам

В советской психиатрии детского возраста традиционно принято выделять особую группу «системных» или «моносимптоматических» неврозов [Сухарева Г. Е., 1959; Ковалев В. В., 1979].
Некоторые из этих расстройств в подростковом возрасте исчезают. Заикание и энурез могут сохраняться у подростков и гораздо реже у взрослых. Однако в этих случаях картина и течение данных расстройств позволяют в большинстве случаев усомниться в их невротическом генезе. Невротической оказывается лишь личностная реакция подростка на собственный недостаток.
Заикание.
Возникает обычно в детстве — чаще всего в возрасте 4-7 лет, т. е. в период интенсивного развития речевой активности. В детском возрасте принято различать невротическое и неврозоподобное заикание [Ковалев В. В.. 1979].
Н е в р о т и ч е с к о е з а и к а н и е начинается чаще всего внезапно, после сильного испуга. Преобладает тоническая судорога речевых мышц. Ухудшение наступает под действием психогенных факторов (испуг, разлука с родителями и т. п.). Дети рано начинают стесняться своего недостатка.
Н е в р о з о п о д о б н о е з а и к а н и е развивается обычно постепенно, часто без предшествующих психических травм.
Более выражена клоническая судорога речевых мышц. Ухудшение наступает под действием соматических факторов (инфекционные заболевания и т. п.). В неврологическом статусе могут быть обнаружены симптомы нерезко выраженного диффузного резидуального органического, поражения головного мозга. Дети обычно не стесняются своего недостатка, игнорируют его, наоборот, любят болтать.
В подростковом возрасте заикание у многих сглаживается, а при правильном лечении с детства может полностью проходить.
Однако у части подростков наблюдается рецидив или усиление заикания в возрасте 15-17 лет [Тяпугин Н. П., 1966 цит. по В. В. Ковалеву, 1979], но, главное, резко проявляется личностная реакция на свой речевой дефект. Подростки становятся стеснительными, избегают сверстников, контакта с незнакомыми людьми, отказываются от устных выступлений и т. п.
Может развиться логофобия — страх устной речи. Meждy личностнои реакциеи и самим заиканием развивается нечто подобное порочному кругу — одно усиливает другое.
Подобную личностную реакцию нередко расценивают как невротическую, подчеркивая астеничность, сенситивность, «псевдошизоидность» и т. п. Однако за пределами деятельности, связанной с устной речью, никакой астении не обнаруживается. «Сенситивность» заикающихся подростков также избирательна, и этим они отличаются от подростков с сенситивной акцентуацией характера. Они, например, охотно поют перед публикой, выступают в спортивных соревнованиях и т. п.
«Шизоидность» целиком состоит в избегании контактов с некоторыми сверстниками и малознакомыми людьми. Психологические исследования с помощью проективных тестов выявили несвойственную сенситивной акцентуации экстрапунитивность, т. е. скрытые агрессивные тендещI.ИИ в отношении окружающих [Шкловский В. М., Ильдеринская В. И., 1972].
Разделение заикания на невротическое и неврозоподобное в подростковом возрасте провести трудно. Особенности самого заикания проявляются уже не столь отчетливо. Яркая личностная.
реакция на свой дефект и психогенное ухудшение заикания может наблюдаться во всех случаях. Неврологическая симптоматика к этому возрасту может компенсироваться. Наконец, подобное разделение утрачивает актуальность и потому, что логопедическая помощь строится на основании своих подходов к классификациям речевых дефектов.
П а т о г е н е з заикания, с нашей точки зрения, позволяет усомниться в том, что это своеобразное страдание вообще следует относить к неврозам (так называемый логоневроз). Вряд ли заикание подпадает под определение невроза как «нерационально и непродуктивно разрешимое личностью противоречие между нею и значимыми для нее сторонами действительности» [Мясищев В. Н., 1960]. При заикании, как правило, не удается выявить присущую неврозам психологически понятную связь между нарушениями речи, особенностями личности и психотравмирующей ситуацией. Подобные невротические формы заикания встречаются относительно редко. Невротической скорее может быть реакция личности на существующий дефект.

Само же заикание представляется одной их форм функционального дизонтогенеза, т. е. срывом формирующегося в онтогенезе навыка. Как известно, концепция «психического дизонтогенеза» привлекается для понимания многих нарушений у детей и подростков [Ковалев В. В., 1979, 1981; Вроно М. Ш., 1979].
Функциональная неполноценность речедвигательной системы при заикании установлена специальными нейропсихологическими исследованиями [Шкловский В. М., Репнин В. Я., 1972], но эта не.по~ноuенность, видимо, играет роль предрасполагающего фактора.
Психические травмы скорее становятся факторами провоцирующими (например, испуг) или преципитирующими (например, неблагоприятная семейная ситуация). В ряде случаев патогенной оказывается перегрузка речевого аппарата или свойственная детям реакция имитации и др.
Про г н о з при заикании у подростков относительно благоприятен. По данным Ю. А. Флоренской (цит. по В. В. Ковалеву, 1979), при повзрослении у 90 % заика,ние резко уменьшается или исчезает вовсе.
Л е ч е н и е заикания должно осуществляться специально подготовленными специалистами и представлять собой единый комплекс логопедических и психотерапевтических методов.
Энурез. Навык пробуждаться при наполнении мочевого пузыря у детей полностью устанавливается к 3-4 годам.
Недержание мочи во время сна может быть симптомом различных заболеваний — от урологических. до эпилепсии. Однако чаще всего у детей и подростков оно — бывает связано с замедленным формированием или срывом непрочно установившегося навыка. В. В. Ковалев (1979) различает три вида энурсза.
Н е в р о т и ч е с к и й э н у рез является одним из симптомов детской невропатии, т. е. недифференцированной формы детского невроза. Этот энурез усиливается в психотравмирующей ситуации (например, разлука с матерью), сочетается с тревожным, беспокойным сном, с трудностями засыпания, раздражительностью, капризностью, плаксивостью.
Н е в р о з о п о д о б н ы й э н у р е з возникает на фоне резидуальнога органического поражения головного мозга, отличается монотонностью, регулярностью, усиливается при соматических заболеваниях.
П е р в и ч н ы й, и л и Д и з о н т о г е н е т и ч е с к и й, э н у рез представляет собой задержку становления навыка, скорее всего наследственно обусловленную — В 70 % случаев удается констатировать энурез в детстве среди кровных родственников [Гольбин А. Ц., 1979].
В подростковом возрасте невротический энурез практически не встречается. Чаще всего приходится сталкиваться с рецидивами первичного (дизонтогенетического) энуреза. Непроизвольное мочеиспускание случается эпиз.одически на фоне очень глубокого («мертвого») сна, наступающего после сильного физического утомления (например, туристский поход), алкогольного опьянения или приема снотворных или нейролептиков.
у подростков может продолжаться с детства неврозоподобный энурез на фоне нерезко выраженного резидуального органического поражения головного мозга. В этих случаях рецидивы наблюдаются при соматических, особенно лихорадочных, заболеваниях, после алкоголизации, при плохом сне и даже после обильного питья на ночь.
У подростков при энурезе обычно развивается выраженная личностная реакция на свой дефект. Они избегают ситуаций, где этот недостаток может быть обнаружен (отказываются от поездки в лагеря, туристские походы и т. п.). Когда подростка с энурезом помещают в интернат, это может стать причиной депрессивной реакции или побегов. Однако реакция на энурез значительно зависит от типа акцентуации характера у подростка: гипертимные и эпилептоидные становятся особенно раздражительными и гневливыми, лабильные — угнетенными и слезливыми, истероидные стремятся сделать своих близких «козлом отпущения», а сенситивные и шизоидные — замыкаются в себе.
Сенситивных девочек-подростков энурез может наводить на суицидные мысли.
П а т о г е н е з энуреза, вероятно, при всех его видах представляет дизонтогенетическое расстройство, когда задержка становления навыка обусловлена и наследственностью (первичный, генуинный энурез), и поражением мозга вследствие перенесенных травм, инфекций или интоксикаций (неврозоподобный энурез), и срывом формирующегося навыка под действием психогенных факторов (невротический энурез). При регистрации ЭЭГ в течение всего ночного сна обнаружено, что неnроизвольное мочеиспускание происходит в определенный момент — во время перехода «медленноволнового» сна в так называемый парадоксальный, «быстроволновый» сон (с быстрыми нистагмоидными движениями глазных яблок, учащением сердцебиений и т. п.). Высказывается предположение, что энурез тесно связан с недостаточным развитием механизмов сна [Гольбин А. Ц., 1979].
Л е ч е н и е в подростковом возрасте сводится к сочетанию лекарственных средств и специального режима. Наиболее эффективен рмитриптилин (25 мг за 5-6 ч до сна и 50 мг на ночь).
Адиурекрин, т. е. средство, угнетающее образование мочи, либо дает кратковременный эффект, либо вообще не помогает.
Полезен бывает водно-солевой режим: за 6 ч до сна исключается всякое питье и жидкая пища, перед сном съедают круто посоленный кусок хлеба.
Исходя их того, что при энурезе нарушены механизмы сна, рекомендуется при первичном энурезе с глубоким беспробудным сном давать на ночь сиднокарб, а при невротическом энурезе с тревожным, поверхностным сном — эуноктин (радедорм).
Лечение энуреза гипнозом с внушением всякого рода словесных формул вроде «Я проснусь, как только почувствую желание помочиться!», а тем более использование разного рода аппаратов, автоматически включающихся «при первой капле» (громкий зуммер, электрокожный стимулятор с целью прервать сон), вряд ли рациональны, так как этим только нарушаются еще плохо установившиеся циклы сна.

Исход и прогноз

При всех неврозах прогноз в подростковом возрасте относительно благоприятен. Однако под действием новых психических травм невротические реакции склонны рецидивировать. При хронической психической травматизации неврозы могут приобретать затяжное течение. Такие случаи нередко принято обозначать как «невроз развития» [Мясищев В. Н., 1960] или «невротическое развитие» [Кербиков о. В., 1962; Лакосина Н. Д., 1970]. В подростковом возрасте разделение психопатических и невротических развитий довольно трудно — как астеническое, так и истерическое или психастеническое развитие у подростков неминуемо сопровождается изменениями характера, которые могут приводить к социальной дезадаптации. Прогноз в этих случаях становится таким же, как при психопатических развитиях этого типа.
Читать далее «Заикание и энурез в подростковом возрасте и их отношение к неврозам»