Аноректический синдром

Отказы от пищи.
Так же как у взрослых, отказы от пищи как симптом психического нарушения у подростков бывают связаны с различными причинами. Это может быть обусловлено резким падением аппетита при эндогенной депрессии, но тогда отказ от пищи не бывает полным. Он может объясняться бредовыми мотивами. При бреде самообвинения больной считает себя недостойным пищи, тех денег, которые на нее затрачены.
При бреде преследования и отравления возникают подозрения, что пища отравлена, что к ней что-то подмешано, при бреде заражения — что пища недостаточно чисто приготовлена.
Причиной отказа могут быть галлюцинации: слуховые, императивные, приказывающие «не есть», или обонятельные, когда кажется, что от пищи исходит странный и непонятный запах.
Причиной отказа может быть кататонический негативизм.

При непсихотических нарушениях поведения у подростков также встречаются отказы от пищи. Такой отказ может быть проявлением истерической реакции, но тогда он непродолжителен и носит явно демонстративный характер. Подросток не ест, когда едят другие члены семьи или товарищи по интернату, но наедине тайком охотно поглощает пищу. Этот отказ чаще всего обусловлен инфантильной реакцией оппозиции, носит символический характер, таким поступком подросток как бы взывает обратить на него особое внимание, в чем-то ублажить.
Отказ от пищи может быть одной из форм группового протестного поведения («голодовка») и также бывает сопряжен с предъявлением каких-либо требований. Групповые отказы у подростков всегда непродолжительны.
С протестным отказом от пищи приходится также сталкиваться в случаях принудительной госпитализации подростков. Но и в этих случаях подросток вскоре начинает есть — как только он убеждается, что путем отказа от еды он ничего не достигнет.
Однако в особых случаях отказ от пищи становится ведущим и чрезвычайно упорным симптомом, тогда говорят об анорексии или об аноректическом синдроме.
Клиническая картина аноректического синдрома. Термин «анорексия» неточно отражает суть дела: в дословном переводе с древнегреческого это означает отсутствие аппетита. Здесь же аппетит обычно бывает сохранен. Наоборот, в начале голодовки подросток может испытывать мучительное чувство голода и, тем не менее, упорно отказываться от пищи.
Этот синдром считается весьма характерным для подросткового возраста и встречается в двух случаях — при вялотекущей шизофрении (одно из проявлений неврозоподобной формы) и при особом подростковом психическом заболевании, которое в психиатрической литературе фигурирует под названиями anorexia nervosa, нервная анорексия, психическая анорексия и которое, с нашей точки зрения, является своеобразным эндореактивным психическим заболеванием подросткового возраста.
В обоих случаях ведущим симптомом является прогрессирующее ограничение себя в еде. Начинается оно с исключения из рациона отдельных видов пищи — либо особенно калорийных (масла, сладкого, хлеба, каши, картофеля), либо по своеобразному и прихотливому выбору. Далее вообще перестают есть по утрам или за ужином, едят только раз в день. Затем диета включает лишь узкий набор пищевых продуктов и то в очень небольшом количестве, например, едят только яблоки, или только огурцы, или капусту. Наконец голодание доводится до крайностей: в день съедают один соленый огурец или корочку хлеба.
Все это делается во имя того, чтобы «похудеть», «согнать жир», «исправить фигуру», или из опасения располнеть, или по странным маловразумительным доводам.

Аппетит при этом может быть сохранен, чувство голода превозмогается. Иногда случаются «срывы» — не удержавшись, наедаются досыта. Но сразу же вслед за этим еще более ужесточают свой рацион. Чтобы побороть голод, иногда часами жуют маленький кусочек пищи, не глотая, желая «продлить удовольствие». Подавляемый голод толкает подростка к разного рода заместительной деятельности. Девочки весьма охотно стряпают для других, приготовляют изысканные блюда, красиво сервируют стол, угощают, силком кормят младших братьев и сестер. Лишь при далеко зашедшем истощении аппетит действительно пропадает.
Следствием голодания является прогрессирующее истощение.
На протяжении недель и месяцев развивается картина алиментарной дистрофии. Масса тела падает до 50 % от исходной. Лицо делается бледным с сероватым или желтоватым оттенком, кожа сухой и шелушащейся, конечности холодными, иногда синюшными. Подкожная жировая клетчатка исчезает, мышцы истончаются, живот становится впалым. Изо рта чувствуется специфический «голодный» запах. У девочек наступает аменорея, у мальчиков прекращаются поллюции и эрекции.
Несмотря на истощение, может сохраняться достаточная или даже повышенная активность: продолжают учиться в школе, охотно помогают дома по хозяйству, много ходят, стараются почти не сидеть — даже уроки делают стоя. Иногда до изнурения проделывают гимнастические упражнения, моют и перемывают полы. Активность может падать лишь при крайней кахексии. Интеллектуальные способности, память заметно не страдают.
Соматические сдвиги являются следствием голодания и возникают при выраженном истощении. Наблюдаются брадикардия, глухие тоны сердца, понижается артериальное давление, развиваются запоры. Голодных отеков, в отличие от классической алиментарной дистрофии, не бывает. Возможно, это связано с тем, что подростки при анорексии пьют немного, не стремятся подавить чувство голода обильным питьем, наслышавшись, что от него также полнеют.
Ни уговоры, ни угрозы, ни мольбы близких, ни принуждения не могут заставить таких подростков достаточно есть.
Чтобы избежать скандалов дома, насильственного кормления или помещения в больницу, они идут на обман и ухищрения и обнаруживают здесь большую выдумку и изворотливость.
Стараются незаметно для окружающих выплюнуть взятую в рот пищу или размазывают ее по тарелке, или же съедают требуемое и тут же идут в туалет и вызывают рвоту. Тайком принимают слабительное. После еды прибегают к изнурительным физическим нагрузкам: часами стоят, сидят на корточках.
Госпитализации в больницу сопротивляются, рыдают, устраивают бурные сцены. В больнице начинают настойчиво требовать выписки: с одной стороны, допекают близких, действуя при этом обещаниями «дома все начать есть», а с другой стороны терзают укорами, запугивают «ужасными условиями», в которых они в больнице находятся, «нестерпимыми мучениями» от инъекций и даже не стесняясь лгать, что их избивают. Родителей корят, что те хотят от них избавиться, грозят суицидом. С врачом все разговоры сводят на дату выписки. Наконец, нехотя начинают есть с единственной целью, чтобы скорее оказаться дома и возобновить голодовку.
Настроение при аноректическом синдроме обычно несколько снижено, но отчетливой депрессии не бывает. Плач и причитания всегда связаны с попытками накормить или с отказом в выписке. Интересы целиком сосредоточены на диете. Выискивают сведения о калорийности разных видов пищи, читают популярные статьи о режимах питания и т. п.
Аноректический синдром нередко сочетается с дисморфофобией, с опасениями растолстеть, стать уродливым от избыточной полноты.
Б у л и м и ч е с к и й в а р и а н т аноректического синдрома описан К. Tolstrup (1982). Подростки поглощают много пищи и сразу же после еды вызывают у себя рвоту. Вследствие частых рвот развивается нарушение водно-солевого баланса — соматическая картина отягощается. Отмечено, что прогностически этот вариант является неблагоприятным.
Читать далее «Аноректический синдром»