Особенности реабилитации

Основные положения реабилитации взрослых — апелляция к личности больного, принцип партнерства, применение разносторонних усилий (лечебных, воспитательных и др.), постоянное сочетание биологических и социопсихологических методов, ступенчатость в их осуществлении [Кабанов М. М., 1978, 1980] — всецело сохраняют значение для подростковой психиатрии;
Однако подростковый возраст диктует соблюдение особых реабилитационных правил. Кратко они могут быть сведены к следующему.
1. Минимум «полного отдыха», исключение праздности и безделья, максимум усилий на вовлечение подростка в постоянную активную деятельность — учебную, трудовую, в организованные развлечения. Подростка не следует предоставлять самому себе. Полный покой показан лишь при острых психотических синдромах или тяжелой астении. Во всех остальных случаях необходима стимуляция активности, чаще дозированной. В больничных условиях с помощью воспитателей, инструкторов по труду, методистов по физкультуре, специально подготовленных методистов по занятости, психологов необходима организация разнообразной кружковой работы, мастерских, игр, досуга и развлечений.
Последние должны строиться с учетом интересов и распространенных увлечений данного подросткового поколения (прослушивание магнитофонных записей современной музыки, дискуссии на злободневные темы и т. п.) При отрицательном отношении к учебе и труду в качестве ключа к началу реабилитационного процесса можно попытаться использовать хобби. Даже при остром психотическом состоянии, если только отсутствуют психомоторное возбуждение и нарушения сознания, надо подыскать занятия, к которым подросток проявляет интерес (книги, рисование, лепка, спортивные игры и т. п.).
2. Госпитализация подростка в психиатрический стационар должна осуществляться только в случаях действительной необходимости, когда без нее невозможно обойтись, и всегда быть минимальной по продолжительности. Госпитализация показана при острых психотических состояниях, для предотвращения социально опасных действий и суицидов, она необходима для лечения шоковыми методами и в начале интенсивного лечения психотропными средствами. Госпитализация бывает также связана с необходимостью обследования с диагностическими, особенно экспертными, целями. Однако всегда возможно ранее следует использовать режимы частичной госпитализации, домашние отпуска, перевод в полустационары (дневной и ночной), а также амбулаторное лечение в психоневрологическом диспансере.
Явления госпитализма у подростков развиваются быстрее, чем у взрослых. Госпитализация отрывает подростка от учебы, выбивает из привычного трудового ритма, и чем она продолжительнее, тем сложнее последующая адаптация.
3. Реабилитационные мероприятия всегда должны быть нацелены на то, чтобы подросток, несмотря на заболевание, получил достаточное образование (желательно неполное среднее), а также профессиональную подготовку. Учебный процесс не следует прерывать надолго, поэтому подростковые отделения, так же как и детские, должны иметь учебные классы. В них необходимо обеспечить полное обучение по программам восьмилетней школы и занятия малыми группами и консультации для учащихся 9-х и 10-х классов и ПТУ со средним образованием.
Если обычное школьное обучение неосуществимо, необходимо использовать его облегченные формы: при астенических состояниях — сокращенный учебный день, дополнительный свободный день в середине недели. В других случаях можно прибегнуть к переводу в вечернюю школу без необходимости совмещать учебу с работой или к индивидуальному обучению на дому.
При конфликтных ситуациях может быть рекомендован перевод в другое учебное заведение. Если не представляется возможным продолжать профессиональную подготовку в ПТУ, можно попытаться пойти по пути ученичества на предприятиях. Раннее трудоустройство в некоторых случаях надо рассматривать как лечебное воздействие.
4. Максимальные усилия должны быть направлены на адаптацию в семье. Для этого можно широко использовать семейную психотерапию. Направление подростка в специальный интернат следует применять как исключительную, хотя иногда и совершенно необходимую меру.
5. Подросток должен иметь постоянное общение со сверстниками. Без этого его адаптация всегда будет неполной и нестойкой. Однако этим общением необходимо руководить. Образованию в стационарах и полустационарах спонтанных подростковых групп, нередко с асоциальными лидерами во главе, необходимо противопоставлять организованные формы группового общения, учитывающие интересы и особенности межперсональных отношений подростков. Этими формами могут служить групповые дискуссии о волнующих подростков событиях, спорте, просмотренных кинофильмах, групповые занятия типа кружков, поездки малыми группами за город, в театры и кино и т. п. Нецелесообразно подбирать в такие группы больных только по особенностям психического состояния — это может затруднить контакт между ними. В подборе групп нужно по возможности учитывать симпатии и антипатии подростков, сходство интересов.
6. Реабилитационные мероприятия должны строиться с учетом типа акцентуации характера в преморбиде [Личко А. Е., 1982].
Для гипертимных подростков надо создавать условия для разнообразной активности, возможности лидировать среди товарищей. При сенситивной акцентуации изначальная застенчивость мешает установлению контактов, даже формальных, здесь поэтому полезны специальные занятия в группах с использованием поведенческой психотерапии, где происходит наглядное обучение, как надо вступать в контакт. Не препятствуя стремлению к гиперкомпенсации, надо одновременно поощрять сенситивных подростков в занятиях, которые им действительно по душе. При психастенической акцентуации в реабилитационную программу полезно включать те занятия спортом, которые не требуют большой ручной ловкости (например, бег, плавание, лыжи, велосипед), физический труд, групповые занятия с тренировкой непосредственных неречевых форм контактов (психогимнастика). При шизоидной акцентуации центр духовной жизни обычно составляют своеобразные увлечения — именно они могут быть использованы для вовлечения в труд и учебу. При наличии в преморбиде эпилептоидной акцентуации охотнее тянутся к умелому ручному мастерству, и материальная заинтересованность оказывается мощным стимулом в труде. Для истероидных подростков важны те виды занятий в группе, где они могут продемонстрировать свои действительные способности. Трудной, но необходимой является попытка коррекции завышенного уровня притязаний. Реабилитация при неустойчивом преморбиде должна строиться на строгом повседневном контроле за поведением. При конформной акцентуации следует учитывать, что наиболее сильное действие оказывает та среда, компания сверстников, в которой оказывается подросток.
В остальном особенности реабилитационных мероприятий определяются нозологической формой заболевания и его течением, а также психическим состоянием больного — эти особенности реабилитации в подростковом возрасте излагаются в соответствующих главах второй части.
Читать далее «Особенности реабилитации»

Психотерапия

Повседневная психотерапевтическая работа и психотерапия как специальный метод лечения. Психотерапевтическая настроенность не должна покидать подросткового психиатра во время всех бесед с подростком и его осмотров, обходов и консультаций и встреч сродственниками. Поэтому каждый подростковый психиатр должен обладать определенными навыками психотерапии — умением вступать в контакт, вызывать доверие, располагать к себе, сохраняя при этом чувство дистанции и всегда избегая фамильярности, уметь заставлять слушать себя и быть восприимчивым к возражениям, а также проявлять адекватное сопереживание при эмоциональном отреагировании и уметь добиваться этого отреагирования, когда оно необходимо.
По специальным показаниям отдельные психотерапевтические приемы могут применяться как особые методы лечения.
Практикующий эти методы врач должен пройти специальную подготовку для овладения каждым из этих методов под руководством более опытных коллег, как это делает любой офтальмолог врач. Самостоятельное овладение специальными психотерапевтическими методами на основании только знакомства с научной литературой возможно, но требует большой настойчивости и упорства, и такой путь неизбежно сопряжен с рядом тягостных ошибок и болезненных неудач. Хорошее владение врачом психотерапевтическим методом является первым условием его эффективности.
Особенности психотерапии у подростков. Использование психотерапевтических методов у подростков имеет существенные отличия от такового и у взрослых, и у детей.
В отличие от ребенка, подросток обязательно сам должен принять решение лечиться. Он также имеет право по своему решению прервать психотерапевтическое лечение (психотерапевтические беседы с врачом, участие в групповой психотерапии).
Здесь врач может лишь убеждать, но не принуждать.
В отношении подростка психотерапевт не может соблюдать позицию нейтрального лица, обычно принятую при психотерапии у взрослых. Подросток всегда требует сопереживания. Однако нельзя идти на поводу ни у самого подростка, ни, что чаще встречается, у его родителей. При надобности психотерапевт должен быть способен в какой-то степени в психологичt8ком отношении «заменить» подростку родителей, не боясь этого и не страшась их ревности, и лишь постепенно по мере успеха психотерапии передавать приобретенную роль родителям. Наконец, психотерапию у подростков, как правило, следует не ограничивать каким-либо одним методом, а в зависимости от ситуации быстро и гибко переходить от одного метода к другому или сочетать их.
Необходимо постоянно учитывать психологические особенности подросткового возраста — реакцию эмансипации, группирования со сверстниками и др.
Реакция эмансипации легко переключается с родителей на врача, который может в глазах подростка предстать как ограничитель его свободы, контролер его поступков, навязывающий свои решения. Подросток с первого момента должен чувствовать, что врач видит в нем равноправного партнера, ищет черты взрослого, относится как к личности с правом на определенную самостоятельность. При выраженной реакции эмансипации надо избегать директивного тона.
Реакция группирования, особая значимость для подростка отношения к нему сверстников позволяют использовать прием опосредованной психотерапии. Для этого необходимо установить контакт с наиболее значимым для подростка приятелем и привлечь его в качестве союзника в процессе психотерапии. Те же самые слова из уст такого приятеля оказываются гораздо более действенными, чем услышанное от врача. Подобная договоренность не должна быть тайной для подростка, проходящего психотерапию, его приятель должен открыто выступать в качестве участника обсуждений и советчика.
Реакция увлечения, прежде всего, может послужить ключом для установления контакта. На этой же реакции базируется особый вид психотерапии — «хобби-терапия» [Скроцкий Ю. А., 1978]. При этом речь идет не только и даже не столько о совместных занятиях двух или более подростков каким-либо увлечением. Гораздо большее значение имеет откровенная беседа с психотерапевтом об этих увлечениях, раскрывающая интересы, планы, надежды, затруднения, мотивы, толкнувшие на увлечение.
Сексуальные проблемы самого подростка должны быть в основном предметом индивидуальной «разъясняющей» психотерапии.
Виды психотерапии.
В подростковом возрасте применимы все виды психотерапии, практикуемые у взрослых.
Индивидуальная психотерапия чаще всего проводится в виде бесед («рациональная психотерапия»), во время которых подростку в ненавязчивой форме, с привлечением примеров из жизни других больных, разъясняются причины его поступков, оплошности, ошибки, слабые и сильные стороны характера. При этом подросток либо постепенно наводится на правильное ращение, на перестройку своих отношении — так, чтобы у него у самого осталось впечатление, что такое решение он принял сам (недирективная рациональная психотерапия), либо при хорошем контакте и доверии и при жажде подростка получить совет психотерапевт прямо, даже, используя элементы внушения, диктует это решение подростку (директивная рациональная психотерапия). Индивидуальная психотерапия обычно предшествует всем другим видам психотерапии — групповой, семейной и др. К индивидуальной психотерапии в широком смысле могут быть отнесены также суггестия, обучение аутотренингу и другие методы, если они используются в индивидуальном порядке.
Г р у п п о в а я п с и х о т е р а п и я опять же в широком смысле слова включает все методы и приемы психотерапии, проводимые в группе (групповой гипноз, групповой аутотренинг и др.). При более узком понимании этого термина к групповой психотерапии относят групповую дискуссию и некоторые формы групповой невербальной психотерапии.
Темой для дискуссий выбираются актуальные для подросткoв проблемы — отношение к родным, выбор жизненного пути, отношения с товарищами, способы преодоления трудностей и т. п. Наиболее приемлемым для подростков является метод «анонимного обсуждения» [Либих С. С., 1974 — цит. по «Руководство по психотерапии…», 1979]. В таких случаях история жизни, поступки и решения какого-либо отсутствующего и неизвестного членам группы подростка или остающегося анонимным его участника, рассказанная психотерапевтом или одним из участников группы, становится предметом обсуждения, в ходе которого выявляются и взаимно корригируются неправильные отношения.
Групповая психотерапия в подростковом возрасте является весьма брутальным и трудно проводимым видом психотерапии.
Учитывая свойственную подросткам реакцию группирования, она оказывается эффективной, если подростки сплочены в неформальную группу и если с настоящим, неформальным лидером группы у психотерапевта установлен хороший контакт. Спонтанные неформальные группы подростков нередко активно противостоят психотерапевту, и их использование в лечебных целях бывает крайне затруднено. С другой стороны, даже в эффективно функционирующих группах отдельные подростки могут неожиданно подвергаться отрицательным психогенным воздействиям (почувствовать себя в чем-то униженными, осмеянными, отринутыми, в невыгодном положении перед другими и т. п.), сгладить которые впоследствии бывает очень нелегко.
Более щадящими являются невербальные групповые методы (психогимнастика и др.), а также «отвлекающие» дискуссии обсуждение распространенных хобби, подростковых кумиров моды и т. п.
С е м е й н а я п с и х о т е р а п и я является одним из главных методов в подростковой психиатрии, так как основным источником психогений у подростков большей частью является семья.

Семейная психотерапия у подростков складывается из ряда этапов [Эйдемиллер Э. Г., 1978]. 1. Семейный диагноз по J. Howells [Modern perspectives.., 1971] включает определение типа семьи, особенностей внутрисемейных отношений, выявление конфронтаций между членами семьи, семейных конфликтов, выяснение роли каждого члена семьи, его отношения к подростку и подростка к нему. Важнейшим здесь является установление типа семьи и особенностей взаимной оценки характера. Чем менее гармоничной является семья, тем хуже ее члены представляют себе характер подростка и тем менее адекватные требования к нему предъявляются.
Чем более выражена патология характера у самого подростка, тем хуже он оценивает особенности характера у отца и матери, тем меньше понимает их отношение к нему и тем труднее адаптируется в семье. Типы негармоничных семей и типы неправильного воспитания, определение которых составляет существенную часть «семейного диагноза», представлены в гл III.
2. Реконструктивный период состоит в перестройке внутрисемейных отношений, в разрешении семейных конфликтов. В случаях распадающейся или распавшейся семьи реконструкцию заменяет поиск путей адаптации к новым условиям жизни.
3. Поддерживающая семейная психотерапия проводится обычно в случаях затяжных психических расстройств у подростков, а также при относительной и нестойкой реконструкции отношений в семье в случаях новых критических ситуаций. Семейная психотерапия начинается с индивидуальных бесед с каждым членом семьи [Эйдемиллер Э. Г., 1978; Щедренко В. Г., Муринец Г. М., 1978]. По мере установления семейного диагноза, сближения позиций отдельных членов семьи, выявления перспектив реконструкции можно перейти к промежуточным этапам-беседам с парами наиболее близких членов семьи, включению отдельных членов в группы родителей из разных семей и т. п. Решающим этапом является заключительная часть, проводимая со всей семьей в целом. В остальном методы семейной психотерапии не отличаются от тех, которые используются при кризисных ситуациях у взрослых [Мягер В. К, Мишина Т. М., 1973; Руководство по психотерапии…, 1979].
Методы психотерапии. У подростков применяются по существу те же методы психотерапии, что и у взрослых. Техника их использования излагается в соответствующих руководствах и монографиях [Руководство по психотерапии…, 1979; Карвасарский Б. Д., 1980; Захаров А. И., 1982; Свядощ А. М., 1982; Кабанов М. М. и др., 1983].
Р а ц и о н а л ь н а я («р а с с у д о ч н а я», «р а з ъ я с н и т е л ь н а я») П с и х о т е р а п и я является наиболее распространенным и адекватным для подросткового возраста методом. Она может быть директивной — путем убеждения по П. Дюбуа (цит. по А. М. Свядощ, 1982) — с использованием авторитета врача.

Она может быть недирективной и состоять из совместных обсуждений трудностей и проблем, стоящих перед подростком, и в поиске приемлемых решений. При рациональной психотерапии у подростков рекомендуется соблюдать следующие правила [Saameli W., 1978] строил, беседу на фактах, а не опираться на эмоции, соблюдать большую дистанцию, чем со взрослыми, убедить подростка в своей полной беспристрастности, вести беседу быстро и напористо, так как важные решения в подростковом возрасте принимаются в более быстром темпе.
Рациональный метод можно признать высшей формой психотерапии, так как он адресуется к сознанию подростка и рассчитан на активную перестройку отношений.
С у г г е с т и в н ы е м е т о д ы в подростковой психиатрии имеют ограниченное применение. Обычно они используются для снятия отдельных симптомов при истерическом неврозе. В борьбе с дурными привычками, даже при положительном отношении подростка к лечению, суггестивные методы гораздо менее эффективны, чем у детей.
А у т о т р е н и н г занимает промежуточное место между aутосуггестией и рациональной психотерапией — при нем используются элементы обоих методов. У подростков он показан при положительной установке к лечению этим методом.
Д р у г и е м е т о д ы психотерапии в отношении подростков находятся в стадии разработки. К ним относится «хобби-терапия» [Скроцкий Ю. А., 1978], которая, как указывалось, включает обсуждение увлечений в индивидуальных беседах и завершается налаживанием контактов со сверстниками «по интересам». К невербальным методам психотерапии относятся групповые занятия психогимнастикой, ритмикой, пантомимой. Среди методов «поведенческой» психотерапии применяются те, которые включают элементы психодрамы — разыгрывание сцен, во время которых подросток обучается адекватному поведению в разных ситуациях.
Основные психотерапевтические механизмы. В подростковом возрасте наибольшее значение имеют следующие четыре психотерапевтических механизма.
1. Механизм эмоционального отреагирования, раскрытия, «катарзиса» особенно важен. Возможность рассказать о том, что наболело и что до этого от всех скрывалось, и получить при этом необходимое сопереживание приносит весьма ощутимое, но, как правило, кратковременное облегчение. Момент расслабления после эмоциональной реакции нельзя упускать, так как в это время подросток бывает особенно чуток к психотерапевтическим воздействиям, исходящим от сопереживающего лица.
2. Механизм эмоционального консонанса своей сутью имеет «эмоциональное заражение», распространение в группе подростков единого эмоционального настроя. Положительные эмоции, полученные в силу такого консонанса, оказывают успокаивающее или активирующее, подымающее душевный тонус действие. Возможно, что одним из самых сильных эмоционально консонирующих факторов является хоровое пение. Тем же эффектом обладает совместное занятие ритмикой, гимнастикой. Тот же механизм, вероятно, срабатывает во время «заражающих» бесед, совместной деятельности. Однако этот же механизм может лежать в основе распространения в группах подростков отрицательных эмоций тревоги, страха, уныния и т.п.
3. Механизм неосознанной перестройки отношений используется не только суггестивными методами, но и другими направленными изменениями эмоционального фона, например при «хобби-терапии», отвлекающих воздействиях, а также при некоторых невербальных методах психотерапии.
4. Механизм активной сознательной перестройки отношений осуществляется в основном путем рациональной психотерапии.
Он лежит в основе «патогенетической психотерапии» по В. Н. Мясищеву (1960). Но этот механизм далеко не всегда удается использовать в связи с психологическим сопротивлением подростка.
Однако если это удается, то результаты оказываются наиболее стойкими.
Проблема первого контакта и его укрепления. Первый контакт является важнейшим в психотерапии подростка. В большинстве случаев у подростков симпатии и антипатии возникают с первой встречи, а с ними доверие или настороженность, расположение или активное противодействие.
Невозможно начинать беседу с незначимых индифферентных тем или с разговора о хобби. Подросток, представший перед психиатром в связи с серьезными отклонениями в поведении или психическими нарушениями, не почувствует доверия к врачу, если тот начнет беседу с подобных тем, а заподозрит какой-то подвох или желание подольститься или сочтет разговор несерьезным.
Чаще всего приходится придерживаться того тактического плана, который был изложен для опроса подростка в гл. VI. Однако, если иметь в виду не просто обычный опрос подростка психиатром, а последующий глубокий психотерапевтический контакт, особенно важно учитывать предполагаемый тип акцентуации характера подростка.
Гипертимный подросток, благодаря своей неизбирательной Общительности, не представляет трудностей для первого контакта.
Доверие обычно легко устанавливается, если подросток чувствует к себе доброжелательное отношение, искренний интерес к его проблемам, желание вместе с ним искать выход из трудной ситуации. Надо лишь избегать чрезмерной директивности, проявления безапелляционной власти над подростком, что легко пробуждает реакцию эмансипации. И наоборот, следует особенно опасаться утраты дистанции, фамильярности. Не нужно демонстрировать равенство отношений. Гипертимный подросток скорее почувствует расположение к врачу, если увидит в нем независимую самостоятельную личность.

Отношение к циклоидным подросткам зависит от фазы. В период подъема они не отличаются от гипертимов. В период спада они нуждаются в психотерапии: им надо объяснить особенности их натуры, ободрить, вселить уверенность, что за спадом последует подъем. Оставаясь нередко внешне почти безучастными к словам ободрения в субдепрессивном периоде или встречая их недоверием, такие подростки, тем не менее, жадно слушают их и впоследствии, по миновании субдепрессивного периода, признаются в их благотворном действии.
Лабильные подростки представляют собой наиболее благоприятный объект для психотерапии при условии, что с первого контакта встречают искреннее расположение к себе. Если с психотерапевтом устанавливается хороший контакт, лабильные под ростки жаждут его сохранить, по своей инициативе посещают врача в поиске душевной поддержки в трудные минуты и сопереживания радости. Постепенно их самих следует приучать в пасмурные минуты искать светлые стороны жизни.
Сенситивные подростки нелегки для установления контакта, но потребность поделиться своими затаенными переживаниями у них бывает достаточно сильна. Разубеждению они поддаются медленно, обнаруживая недоверчивую осторожность. Ключ к первому контакту нередко удается подобрать в той сфере, где сенситивный подросток стремится к гиперкомпенсации. При установившемся контакте полезны бывают многократные продолжительные беседы, детальный разбор всех фактов и ситуаций, опровергающих убежденность подростка в его неполноценности и его мнительную тревожность в неблагоприятном отношении окружающих.
Эгоцентричность истероида облегчает первый контакт, если дать почувствовать интерес к нему как к личности. Здесь бывает труднее сохранить контакт в дальнейшем. Для этого приходится в какой-то степени устанавливать единственно приемлемое для истероида отношение — потворствующую гиперпротекцию. Но поощрять надо реальные достижения и действительные способности и при этом попытаться, чтобы истероидный подросток сам увидел отрицательную сторону своей претенциозной демонстративности. Для преодоления эгоцентризма надо поощрять рассказы о других [Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1982].
С эпилептоидным подростком контакт лучше устанавливать вне периодов аффективного напряжения. Внимание эпилептоидного подростка к своему здоровью, собственному благополучию помогает сделать первые шаги. Беседы должны быть обстоятельными и неторопливыми. Подростка надо побуждать «выговориться» — это снимает напряжение. Совместному обсуждению сперва лучше подвергнуть положительные качества его натуры:
любовь к порядку, аккуратность, обстоятельность, осмотрительность, трезвость расчетов, хорошие способности к ручному мастерству. Лишь затем в самой деликатной форме можно подойти к отрицательным свойствам. Взрывчатость, гневливость, несдержанность в состоянии аффекта, склонность к приступам мрачно-раздраженного настроения признается самими подростками, если установлены доверие и контакт. Показав на примерах, какой ущерб самому подростку нанесли или могут нанести эти черты характера, надо убедить его приучать себя уходить от раздражающих ситуаций, искать в такие моменты уединения, отдушины в любимых занятиях. Следует объяснить эпилептоидному подростку опасность именно для его характера алкогольных опьянений, которые вследствие бурных несдерживаемых аффектов могут иметь тяжкие последствия.
Неформальный контакт при шизоидной акцентуации достигается чрезвычайно трудно. Прихотливая избирательность шизоида в выборе симпатий и антипатий, казалось бы, обрекает на неудачу все заранее заготовленные схемы. Вначале обычно приходится больше говорить самому психотерапевту и лучшая тема для этого — трудность, контактов вообще и судьба людей, которым они нелегко даются. Признаком преодоления психологического барьера, перехода от контакта формального к неформальному служит момент, когда шизоидный подросток начинает говорить сам, иногда на тему далекую и неожиданную. Останавливать его не следует: чем дальше, тем раскрытие может быть все более полным. Нужно лишь учитывать еще одно свойство шизоида истощаемость в контакте. Тогда бывает полезно неожиданно направить беседу на новую тему.
Показания к отдельным видам и методам психотерапии.
При определении показаний учитываются нозологическая форма психического расстройства, синдром, ведущие симптомы, особенности течения. Об этом говорится в частной подростковой психиатрии.
Однако если биологическая терапия, например лечение психотропными средствами, ориентируется главным образом на синдром и даже на отдельный «симптом-мишень» (скажем тревогу), то главным акцептором психотерапевтических воздействий является личность больного. В подростковом возрасте среди личностных особенностей на первый план выступает акцентуация характера.
Поэтому в зависимости от типа акцентуации в первую очередь необходимо выбирать виды и методы психотерапии. Читать далее «Психотерапия»

Шоковая терапия в подростковой психиатрии

Инсулиношоковое лечение. С появлением психотропных средств этот вид терапии стал методом выбора в лечении прогредиентной шизофрении в старшем и среднем подростковом возрасте.
у младших подростков всегда ограничивались субшоковой терапией.

Наибольшего эффекта можно ожидать при небольшой давности заболевания (не более года) прогредиентной шизофренией с картиной острого полиморфного или галлюцинаторно-параноидного синдромов. В этих случаях инсулиношоковое лечение лучше осуществлять до лечения антипсихотическими нейролептиками. Иногда значительного улучшения удается достичь и при простой форме, и при неврозоподобной вялотекущей шизофрении.
Противопоказаниями служат кататоно-гебефренический синдром при прогредиентной шизофрении и психопатоподобная форма вялотекущей шизофрении. В этих случаях не только не достигается эффекта, но нередко наступает ухудшение.
Методика лечения и противопоказания те же, что и у взрослых [Личко А. Е. , 1970].
Электрошоковое лечение. В возрасте до 16 лет электрошоки в нашей стране не применяются. У старших подростков этот метод лечения может быть использован в исключительных случаях. К электрошоку приходится прибегать по жизненным показаниям при гипертоксическом синдроме (delirium acutum) в случаях острой шизофрении, а также при отсутствии эффекта от других способов лечения при кататоно-гебефреническом синдроме и при крайне тяжелых и очень мучительных (доводящих до суицидных мыслей) обсессиях при неврозоподобной шизофрении. Электрошок предлагается также как прием для преодоления резистентности к психотропным средствам при хроническом течении прогредиентной шизофрении.
Методика и противопоказания не отличаются от общеизвестных у взрослых [Биологическая терапия…, 1975; Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1981].
Атропиношоковое лечение. В последние годы этот метод получил распространение. Методика его проведения у подростков 12-16 лет описана Р. А. Харитоновым, Е. Л. Шелкуновым и В. В. Пушковым (1977) как способ лечения «холинолитическими комами». Этот метод наиболее показан при хроническом, не поддающемся другим видам лечения, галлюцинаторно-параноидном синдроме в случае прогредиентной шизофрении, а также при упорном и резистентном к лечению другими средствами обсессивном и ипохондрическом синдроме при неврозоподобной вялотекущей шизофрении. Данный вид терапии хорошо переносится подростками.
Противопоказаниями служат соматические заболевания (болезни сердца, легких, печени, почек, а также язвенная и гипертоническая болезнь).
Лечение по упомянутой методике Р. А. Харитонова состоит в следующем. Утром после премедикации (50 мг аминазина внутримышечно) вводится 50 мг скополамина и 200 мг атропина (в виде 5 % растворов внутримышечно). Меньшие дозы вызывают не кому, а тяжелый делирий с возбуждением и поэтому их применять крайне нежелательно. При указанных дозах кома наступает через 3-10 мин. Если кома не возникла, то в дальнейшем дозу скополамина можно удвоить, а дозу атропина даже утроить.
Для купирования комы через 3 ч трехкратно с паузой в 20-30 мин вводится по 30 мг салицилата эзерина (0,5 % раствор внутримышечно), что всегда приводит больного в сознание. Курс лечения составляет 10-30 ком. Серьезных осложнений не описано.
Читать далее «Шоковая терапия в подростковой психиатрии»

Показания к применению антидепрессантов

Антидепрессанты в подростковой психиатрии имеют ограниченное применение. Они наиболее показаны при депрессиях, развивающихся в течение маникально-депрессивного и шизоаффективного психозов. В случаях наличия депрессивной симптоматики при прогредиентной шизофрении антидепрессанты применимы только в сочетании с нейролептиками, иначе возможны нарастание тревоги, усиление галлюцинаций, активация бреда. При реактивных депрессиях следует избегать применения антидепрессантов, ограничиваясь транквилизаторами и психотерапией.
А м и т р и п т и л и н в лечении подростков среди антидепрессантов занимает первое место. В отличие от мелипрамина, он реже вызывает в этом возрасте быструю смену депрессивных фаз на маниакальные. Показан при меланхолической и тревожной депрессии и при всех видах депрессивных эквивалентов. При шизоаффективных психозах и прогредиентной шизофрении депрессивные состояния также лучше лечить амитриптилином, но в сочетании с нейролептиками (кроме аминазина, в связи с его депрессогенным действием). В качестве побочных действий у подростков наиболее часто встречаются задержка мочеиспускания и тахикардия с экстрасистолией.
Лечение начинают с 25-50 мг в сутки, увеличивают на 25 мг в день до первых признаков улучшения, но не более 150-200 мг в сутки.
М е л и п р а м и н (т о ф р а н и л) показан при тяжелых эндогенных депрессиях меланхолического типа и в небольших дозах при астеноапатическом эквиваленте. В первом случае лучше применять в виде внутримышечных инъекций от 25 до 100 мг на одно впрыскивание утром, днем и около 6-7ч вечера, а на ночь давать тизерцин. Разовая доза увеличивается в указанных пределах изо дня в день до улучшения состояния — тогда следует попытаться перейти к амитриптилину, так как мелипрамин легко переводит депрессивные фазы в маниакальные.
Э г л о н и л (с у л ь п и р и д) предложен как средство лечения язвенной болезни, но вскоре было обнаружено его антидепрессивное действие. Эффективен при нетяжелых депрессиях и депрессивных эквивалентах, особенно астеноапатическом. При обсессиях во время депрессий совершенно неэффективен. Рекомендуется для лечения депресссий при шизоаффективных психозах [Иовчук Н. М., Козлова И. А., 1982].
Рекомендуется начинать сразу с большой дозы — внутримышечно 100-200 мг 2-3 раза в день (в ампуле 100 мг). При улучшении состояния переходят на пероральный прием таблеток (по 200 мг) 1-2 раза в день. Эффект наступает через 3-10 дней.
Могут наблюдаться нерезко выраженные паркинсоноподобные симптомы. Возможны нарушения менструального цикла.
П и р а з и д о л — оригинальный отечественный антидепрессант, практически лишенный побочных явлений. Используется как при эндогенной, так и при невротической депрессии [Морозов Г. В., Руденко Г. М., 1982]. Имеются данные, что этот препарат способствует успокоению при тревожной депрессии и оказывает ободряющее действие при депрессии с заторможенностью [Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1981]. Лечение начинают со 150-200 мг в сутки. И этой дозой ограничиваются при невротической депрессии. При эндогенной депрессии дозу увеличивают до 250-400 мг в сутки.
Показания к применению психостимуляторов. Психостимуляторы из группы амфетамина (фенамин), а также центедрин и кофеин подросткам назначать не рекомендуется. К этим препаратам легко развивается привыкание и даже пристрастие, они могут использоваться в токсикоманических целях. Поэтому к ним можно прибегать только эпизодически при повышенной сонливости.
С и д н о к а р б — оригинальный отечественный препарат, не дает ни привыкания, ни пристрастия. Не оказывает эйфоризирующего действия, не дает ощущения подъема и поэтому неопасен в отношении развития токсикоманий. Можно использовать у подростков при затяжных астенических состояниях невротического, постинфекционного и соматогенного происхождения, а также при апатоабулическом синдроме и при субдепрессивных состояниях на фоне циклоидной акцентуации. Сиднокарб способен активировать продуктивную психотическую симптоматику (бред, галлюцинации), усиливать тревогу и нарушать сон. Поэтому при склонности к подобным расстройствам назначения сиднокарба следует избегать. Лечение лучше начинать с приема утром 5 мг, при отсутствии эффекта дозу можно увеличить до приема утром и днем по 10-20 мг (на ночь не принимать).
Показания к применению ноотропов (препаратов метаболического действия). Суть действия этих средств состоит в активации процессов метаболизма в центральной нервной системе, что способствует восстановлению и стабилизации функций головного мозга. Вследствие этого повышается работоспособность, улучшается самочувствие.
П и р а ц е т а м (н о о т р о п и л) является производным Y-аминомасляной кислоты, в настоящее время используется наиболее часто. Рекомендуется при лечении острых экзогенных (в особенности острых травматических) психозов, при энцефалопатии и церебрастении инфекционного, интоксикационного и травматического происхождения. Может быть использован как одно из средств в лечении астенических, астеноапатических и астенодепрессивных состояний различного генеза. Противопоказаний препарат не имеет. Суточная доза 0,8-1,2 г постепенно может быть увеличена даже до нескольких граммов. Передозировка проявляется раздражительностью и нарушениями сна — в этих случаях дозу уменьшают.
Показания к применению препаратов лития.
Как и у взрослых, эти препараты используются для лечения маниакальных и для предупреждения депрессивных состояний при маниакально-депрессивном и шизоаффективном психозах. Особенности применения солей лития у подростков рассматриваются при лечении этих заболеваний.
Читать далее «Показания к применению антидепрессантов»

Особенности лечения и реабилитации

Лечение психотропными средствами

Особенности реакции на психотропные средства в подростковом возрасте. Некоторые побочные действия психотропных средств и осложнения при их применении, которые встречаются у взрослых, в подростковом возрасте оказываются более частыми и более выраженными.

К о л л а п т о и д н ы е с о с т о я н и я возникают при лечении аминазином, а иногда и тизерцином (левомепромазином). Видимо, их частота и выраженность связаны как с присущей подростковому возрасту вегетативной лабильностью, так и с более подвижным образом жизни, двигательной активностью. Эти состояния неопасны, легко устраняются обычными средствами (постельный режим, кофеин), но порою очень пугают самих подростков и настраивают их против лечения. Поэтому перед началом терапии, особенно перед первыми инъекциями аминазина, надо предупредить о возможности «обмороков» при несоблюдении назначенного постельного режима, о необходимости избегать резких движений.

П а р к и н с о н о п о д о б н ы й с и н д р о м, д и с к и н е з и и и а к а т и з и и также чрезвычайно часты у подростков. Эти явления, как правило, появляются вначале даже очень осторожного лечения мажептилом, триперидолом и галоперидолом, но могут наблюдаться и при лечении трифтазином (стелазином) и даже аминазином. Лицо становится маскообразным, голос тихим и монотонным, тонус мышц и сухожильные рефлексы повышенными, появляется мышечный тремор, заметно меняется почерк. На этом фоне могут появляться приступы судорожного сведения мышц глазных яблок, лицевых, языка, жевательных, глотательных, шейных, а иногда и мускулатуры торса и конечностей. Акатизии и тасикинезии проявляются крайней непоседливостью, невозможностью усидеть на месте, постоянной потребностью менять позу, ходить, двигаться. Скорее и тяжелее все эти признаки обнаруживаются, когда пытаются смотреть телевизор.
Эти явления обычно поддаются коррекции антипаркинсоническими средствами и впоследствии полностью исчезают в отличие от пожилого, в подростковом возрасте не отмечается склонности к стойким экстрапирамидным расстройствам, сохраняющимся после отмены лечения нейролептиками. Однако при органических психопатиях и других нарушениях на фоне резидуального органического поражения головного мозга паркинсоноподобный синдром может быть настолько резко выраженным и плохо поддаваться лекарственным корректорам, что приходится резко ограничивать или даже отменять лечение нейролептиками.

Средством, быстро купирующим тяжелые приступы дискинезий, является внутривенное вливание 5 % раствора барбамила (25 мл) Л е к а р с т в е н н ы е д е п р е с с и и возникают у подростков при длительном лечении аминазином, особенно если отдельные депрессивные симптомы были представлены в течение заболевания. По картине они соответствуют типичной меланхолической депрессии или астеноапатическому эквиваленту. Депрессогенное действие аминазина в подростковом возрасте выражено особенно сильно и, вероятно, это связано с присущей этому периоду эмоциональной лабильностью. Однако нерезкие картины депрессий могут возникать при лечении и некоторыми другими нейролептическими и транквилизирующими средствами

Л е к а р с т в е н н ы е г и п о м а н и и также чаще, чем у взрослых, осложняют лечение антидепрессантами (мелипрамином, амитриптилином). При этом смена депрессии на мании может осуществляться очень быстро — за 1-2 дня, а то и за несколько часов. При отмене антидепрессанта может возвращаться депрессивное состояние, а может сохраняться и гипомания. Создается впечатление, что в последнем случае антидепрессанты оказываются толчком для смены фазы. Возможно, это связано со свойственной подросткам краткостью фаз, возможно — с повышенной чувствительностью к антидепрессантам. Смена депрессий на типичные мании присуща маниакально-депрессивному психозу. При лечении антидепрессантами шизоаффективных психозов, при их использовании в лечении шизофрении, при депрессиях, обусловленных экзогенными факторами, и при эндореактивных депрессиях картина лекарственной мании часто бывает атипичной (параноидная мания, гневная мания) и дополнительная симптоматика (активация бреда, гневливость, раздражительность) могут быть настолько выражены, что заслоняют маниакальный фон.

Л е к а р с т в е н н ы е д е л и р и и при применении антидепрессантов (мелипрамин, амитриптилин) и некоторых нейролептиков (тизерцин) у подростков, в отличие от детей, встречаются так же редко, как у взрослых. Исключение составляет лепонекс, при лечении которым делириозные эпизоды возникают довольно часто.
Антипаркинсонические корректоры (циклодол и др.) в терапевтических дозах делириозных явлений не вызывают. Подобные делирии встречаются у подростков при злоупотреблении большими дозами этих лекарств.

«Р е а к ц и я о т м е н ы» при внезапном прекращении приема психотропных средств, до этого длительно применявшихся в больших или средних дозах, у подростков бывает достаточно выраженной. Наступает она не сразу после внезапной отмены, а спустя несколько дней, 1-2 нед. Появляется «внутреннее беспокойство», нарушается сон, нарастает тревога, нередко возобновляются прежние болезненные переживания и наступает рецидив психического заболевания. При лечении «активирующими нейролептиками» (френолон, малые дозы трифтазина) реакция отмены может проявляться сочетанием некоторой тревожности с вялостью и снижением настроения. Внезапный перерыв в лечении антидепрессантами может повести к возобновлению депрессии.

Поэтому при длительном лечении психотропными средствами, особенно нейролептиками в больших дозах, полной отмене лекарства должно предшествовать постепенное уменьшение дозы в течение 2-4 нед. При амбулаторной поддерживающей терапии как сам подросток, так и его родители должны быть предупреждены о возможности «реакции отмены» при самовольном прекращении лечения и об опасности при этом рецидива заболевания.

А л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и в подростковом возрасте чаще всего проявляются в виде так называемых «солнечных дерматитов» при лечении галоперидолом и аминазином. Учитывая распространенное среди подростков желание позагорать на солнце в весеннее и летнее время года, необходимо предупреждать их о недопустимости интенсивной инсоляции при лечении этими лекарствами.
Использование в токсикоманических целях некоторых транквилизаторов (седуксен) и антипаркинсонических средств (циклодол) также чаще встречается в подростковом возрасте. Злоупотребление седуксеном ведет к развитию своеобразных эйфорических состояний и возникновению психической зависимости. Употребление больших доз циклодола вызывает делирии.

Дозировка психотропных средств. В старшем подростковом возрасте дозы не отличаются от таковых у взрослых, в среднем — лучше использовать минимальные из рекомендованных для взрослых величины, в младшем — начинать с 2/ 3 — 3 /4 этих доз.

При наличии физического инфантилизма необходимо ориентироваться не на календарный возраст, а на соответствие физического развития определенному периоду. В случаях акселерации, наоборот, лучше ориентироваться на календарный возраст, учитывая обычно выраженную вегетативную лабильность.
Показания к применению наиболее распространенных антипсихотических нейролептиков. При лечении подростков чаще вceгo используются аминазин, трифтазин (стелазин), галоперидол, несколько реже — другие препараты.

А м и н а з и н показан в виде инъекций для купирования всех состояний психомоторного возбуждения с аффективным напряжением, острых аффективных реакций, дисфорий. Его можно также использовать при остром полиморфном синдроме в дебюте прогредиентной шизофрении, пока этот синдром не сменился иным и лечение не может стать более дифференцированным.
Длительного применения аминазина всегда лучше избегать.

Для поддерживающей терапии предпочтительны другие средства, лишь иногда аминазин в малых дозах можно использовать в сочетании с другими препаратами, например смелипрамином.
При наклонности к депрессии и апатоабулическому синдрому аминазин не показан.
Доза подбирается индивидуально — при инъекциях 25-50 мг, при тяжелом возбуждении до 100 мг в один прием, но не более 150-200 мг в сутки. При пероральном приеме используется от 25 мг на ночь до 200 мг в день.

Т р и ф т а з и н (с т е л а з и н) является одним из самых распространенных средств для длительного антипсихотического лечения и для поддерживающей терапии. В остром периоде малоэффективен, так как действует постепенно, возбуждения и напряженности быстро не снимает, в начале лечения может даже активировать бред и галлюцинации, усилить беспокойство и тревогу. Используется в больших дозах (30-60 мг в сутки) при лечении галлюцинаторных и параноидных состояний. Малые дозы (10-20 мг в сутки) оказывают активирующее действие и могут применяться при апатоабулическом синдроме. У подростков трифтазин часто вызывает паркинсонические явления. Поэтому он всегда с самого начала лечения должен сочетаться с корректорами типа циклодола.

Лечение начинается с минимальной суточной дозы (5 мг), которую постепенно наращивают — на 5 мг в сутки. В период увеличения доз при активации бреда, галлюцинаций, тревоги можно временно присоединить аминазин.

Г а л о п е р и д о л показан в подростковом возрасте при кататоно-гебефреническом синдроме, при маниакальной фазе маниакально-депрессивного и шизоаффективного психозов, а также при затяжном и плохо поддающемся лечению трифтазином галлюцинаторно-параноидном синдроме при прогредиентной шизофрении. Лечение галоперидолом может быть сразу начато при остром полиморфном синдроме в дебюте прогредиентной шизофрении, если в симптоматике вырисовываются кататоно-гебефренические черты или обилие слуховых галлюцинаций. В небольших дозах галоперидол может быть использован при вялотекущей шизофрении для борьбы с упорными и мучительными для больных обсессиями, способными доводить до суицидных мыслей.

При наличии резидуального органического поражения головного мозга, даже со стертой симптоматикой, галоперидол следует применять с большой осторожностью из-за выраженных неврологических осложнений. У подростков особенно часты острые приступы мышечных дистоний — судорожные сведения мышц мимических, лицевых, языка, шеи.
Лечение начинают с 1-3 мг в сутки, наращивают в день по 1-3 мг до 5-20 мг в сутки, а при хроническом кататоно-гебефреническом синдроме — до 20-25 мл. Для поддерживающей терапии дозами больше 5-10 мг в сутки лучше не пользоваться.

Т р и с е д и л (т р и п е р и д о л) является еще более сильным, чем галоперидол, средством при упорном галлюцинаторно-параноидном синдроме, особенно при стойком вербальном галлюс цинозе, однако вызывает еще более резкие экстрапирамидные расстройства, чем галоперидол. Лечение начинается с дозы 0,25-0,5 мг, и постепенно доза увеличивается до 2-6 мг в сутки.

М а ж е п т и л, будучи одним из самых сильных антипсихотических препаратов, вызывает у подростков резкие паркинсоноподобные явления, а также двигательную расторможенность (тасикинезию) и иногда усиление влечений (сексуальность, прожорливость). Поэтому к мажептилу прибегают тогда, когда с помощью трифтазина в больших дозах, галоперидола или модитена-депо не удается достичь успеха в лечении. Чаще всего к мажептилу приходится обращаться при кататоно-гебефреническом или стойком галлюцинаторно-параноидном синдроме.
Мажептил противопоказан при наличии резидуального органического поражения мозга.
Лечение начинают с минимальных доз — 1-2 мг в сутки и постепенно повышают до первых признаков улучшения состояния или до 20-60 мг в сутки. Большие дозы в подростковом возрасте использовать обычно не удается из-за неврологических осложнений, плохо корригируемых циклодолом.

М о д и т е н (л и о г е н) обладает хорошим антипсихотическим и нормализующим поведение больных свойством. Наиболее распространен в качестве препарата продленного действия (модитен-депо), который широко используется для поддерживающего лечения, особенно при стойком галлюцинаторно-параноидном синдроме и дефектных состояниях при шизофрении. Первую инъекцию пролонгированного препарата лучше делать в условиях стационара и сразу же начинать прием корректоров. При первой инъекции модитена-депо целесообразно вводить не более 12-25 мг препарата. В дальнейшем при хорошей переносимости подбирается доза, вызывающая устойчивый 2-3-недельный эффект (от 25 до 50 мг на инъекцию). Последующие инъекции можно делать в амбулаторных условиях. При отсутствии паркинсонических явлений можно попытаться уменьшить дозу корректора.

Ф р е н о л о н известен как активирующий нейролептик (дозы от 5 до 10 мг в сутки, принимают утром и днем). Используется в основном при апатоабулическом синдроме. У подростков часто вызывает акатизию и тасикинезию, поэтому также должен сочетаться с корректорами. При лечении френолоном хорошо назначать на ночь небольшую дозу тизерцина — 12-25 мг.

Л е п о н е к с является сильным антипсихотическим и седативным средством. Показан при галлюцинаторно-параноидном и кататоно-гебефреническом синдромах при прогредиентной шизофрении — как для купирования острых психотических приступов, так и для поддерживающей терапии.

Лепонекс обладает выраженными побочными действиями.

В подростковом возрасте среди них чаще всего приходится сталкиваться с делириозными эпизодами, гипертермией и резкой тахикардией. Предвестниками делирия служат обильные яркие и красочные сновидения. Лепонекс способен обострять хронические тонзиллиты и ревматизм. Противопоказан при острых интоксикационных психозах и при инфекционных заболеваниях (особенно во время ангин). Описаны хотя и редкие (1 %), но тяжелые случаи агранулоцитоза, поэтому лечение должно проводиться под постоянным контролем анализов крови. Начинают с 25 мг, суточную дозу увеличивают до 300-400 мг.

П и м о з и д (орап) был предложен как средство для поддерживающей терапии при шизофрении, которое хорошо упорядочивает поведение больных. Препарат в организме медленно разрушается, поэтому его достаточно принимать один раз в сутки, в первую половину дня. Однако оказалось, что выраженным антипсихотическим действием пимозид не обладает. Зато описан благоприятный эффект при дисморфофобиях у подростков от небольших доз препарата — 0,5-1,0 мг один раз в день.
Большие дозы способны вызывать нарушения сна, тахикардию, паркинсоноподобный синдром.
Показания к применению седативных нейролептиков и транквилизаторов. Эти группы весьма различных средств нами объединены в связи с тем, что используются в одинаковых целях.

Т и з е р ц и н (левомепромазин) в подростковой психиатрии обычно применяется как вспомогательное средство в виде приема только на ночь небольшой дозы (12-25 мг) при тревоге, беспокойстве, плохом сне, чрезмерной возбужденности в вечерние часы. Его антипсихотическое действие слабо, зато тизерцин вызывает успокоение и хороший сон и не приводит ни к депрессии, ни к паркинсоноподобным осложнениям. Однако после приема тизерцина при резких движениях у подростков легко возникают коллаптоидные состояния. Небольшие дозы тизерцина показаны на ночь при лечении мелипрамином и активирующими нейролептиками (френолоном, малыми дозами трифтазина).

X л о р п р о т и к с е н также не оказывает выраженного антипсихотического действия, но хорошо снимает постоянную тревогу, аффективные вспышки, даже купирует дисфории. В отличие от тизерцина меньше вызывает вялость и сонливость, не наблюдается коллаптоидных явлений. Поэтому удобен для лечения в дневное время (в дозах 25-75 мг 2-3 раза в день).

Н е у л е п т и л известен в детской психиатрии как «корректор поведения». Широко используется для того, чтобы устранить постоянную возбужденность, двигательную расторможенность, беспокойство у детей. С той же целью может применяться у подростков, склонных к аффективным вспышкам, эксплозивным реакциям, дисфориям, конфликтам и столкновениям со сверстниками и старшими, а также при сексуальной расторможенности в случаях как непсихотических нарушений поведения и психопатий, так и при психопатоподобной шизофрении. Начинают с 5-10 мг и постепенно доводят до 15-50 мг в сутки. При больших дозах необходимы корректоры типа циклодола.

М е л л е р и л (сонапакс) называют «малым нейролептиком» у подростков к нему обычно прибегают при непсихотических расстройствах — склонности к острым аффективным реакциям, невротической тревоге, в случае нерезко выраженных дисфорий, при расторможенности сексуального влечения. Может использоваться для борьбы с интенсивным онанизмом, так как подавляет оргазм. В отличие от известных транквилизаторов (седуксен и др.) не вызывает ни привыкания, ни пристрастия.

Может назначаться подросткам с токсикоманическим поведением, так как не дает никаких ощущений, напоминающих какое-либо наркотическое опьянение, и поэтому не привлекателен. Доза от 20 до 150 мг в сутки подбирается индивидуально.

Т а з е п а м (н о з е п а м) может быть рекомендован при психопатиях, неврозах и неврозоподобных состояниях у подростков для устранения чрезмерной аффективной лабильности и невротической тревожности. Хорошо переносится, не дает вялости и сонливости, не вызывает ни привыкания, ни пристрастия. В редких случаях при длительном употреблении (как и седуксен, элениум, феназепам) вызывает аллергические сыпи на коже лица. Начальная доза — 10-20 мг в сутки может быть увеличена до 20-40 мг.

Ф е н а з е п а м — оригинальный отечественный препарат, наиболее показан при невротической тревоге и при обсессивно-фобическом синдроме (как при неврозе, так и при неврозоподобной вялотекущей шизофрении). Эффективен также при деперсонализационном синдроме, связанном с тревогой и депрессией [Нуллер Ю. Л., 1981]. Вызывает вялость, мышечную слабость, при первых употреблениях — снотворное действие. При наличии рези дуального органического поражения головного мозга способен вызвать двигательную атаксию мозжечкового типа. Рекомендуется в дозах от 1 до 4 мг в сутки, причем половину суточной дозы давать на ночь, а по четверти — утром и днем.

С е д у к с е н (в а л и у м) по действию сходен с тазепамом, но сильнее его. К седуксену охотно прибегают подростки с токсикоманическим поведением как к средству, способному в больших дозах вызывать своеобразное опьянение, а в небольших дозах — усилить действие алкоголя. Поэтому делинквентным подросткам седуксен назначать не следует.
Внутривенные вливания седуксена могут быть использованы для купирования острой тревоги и дисфории, при, разного рода, судорожных состояниях, «диэнцефальных кризах» и при эпилептическом статусе. Вводят медленно 3-8 мл 0,5% раствора с 20 мл 10 % глюкозы.

Э л е н и у м (л и б р и у м) используется преимущественно при обсессиях, фобиях и ипохондрическом синдроме. Оказывает побочное действие в виде вялости и сонливости. Суточные дозы от 5-10 мг в начале лечения до 30-60 мг по мере адаптации при упорных и мучительных фобиях и обсессиях при неврозоподобной шизофрении.

Ф е н и б у т — отечественный транквилизатор, производное Y-аминомасляной кислоты. Показан при тревожно-астенических состояниях, невротических нарушениях сна, невротических тиках.
Не дает чувства вялости и может быть использован в дневное время. Рекомендуется принимать по 0,25 г 2-3 раза в день, на ночь как снотворное — по 0,5 г. При длительном употреблении действие ослабевает. Читать далее «Особенности лечения и реабилитации»