Особенности реабилитации

Основные положения реабилитации взрослых — апелляция к личности больного, принцип партнерства, применение разносторонних усилий (лечебных, воспитательных и др.), постоянное сочетание биологических и социопсихологических методов, ступенчатость в их осуществлении [Кабанов М. М., 1978, 1980] — всецело сохраняют значение для подростковой психиатрии;
Однако подростковый возраст диктует соблюдение особых реабилитационных правил. Кратко они могут быть сведены к следующему.
1. Минимум «полного отдыха», исключение праздности и безделья, максимум усилий на вовлечение подростка в постоянную активную деятельность — учебную, трудовую, в организованные развлечения. Подростка не следует предоставлять самому себе. Полный покой показан лишь при острых психотических синдромах или тяжелой астении. Во всех остальных случаях необходима стимуляция активности, чаще дозированной. В больничных условиях с помощью воспитателей, инструкторов по труду, методистов по физкультуре, специально подготовленных методистов по занятости, психологов необходима организация разнообразной кружковой работы, мастерских, игр, досуга и развлечений.
Последние должны строиться с учетом интересов и распространенных увлечений данного подросткового поколения (прослушивание магнитофонных записей современной музыки, дискуссии на злободневные темы и т. п.) При отрицательном отношении к учебе и труду в качестве ключа к началу реабилитационного процесса можно попытаться использовать хобби. Даже при остром психотическом состоянии, если только отсутствуют психомоторное возбуждение и нарушения сознания, надо подыскать занятия, к которым подросток проявляет интерес (книги, рисование, лепка, спортивные игры и т. п.).
2. Госпитализация подростка в психиатрический стационар должна осуществляться только в случаях действительной необходимости, когда без нее невозможно обойтись, и всегда быть минимальной по продолжительности. Госпитализация показана при острых психотических состояниях, для предотвращения социально опасных действий и суицидов, она необходима для лечения шоковыми методами и в начале интенсивного лечения психотропными средствами. Госпитализация бывает также связана с необходимостью обследования с диагностическими, особенно экспертными, целями. Однако всегда возможно ранее следует использовать режимы частичной госпитализации, домашние отпуска, перевод в полустационары (дневной и ночной), а также амбулаторное лечение в психоневрологическом диспансере.
Явления госпитализма у подростков развиваются быстрее, чем у взрослых. Госпитализация отрывает подростка от учебы, выбивает из привычного трудового ритма, и чем она продолжительнее, тем сложнее последующая адаптация.
3. Реабилитационные мероприятия всегда должны быть нацелены на то, чтобы подросток, несмотря на заболевание, получил достаточное образование (желательно неполное среднее), а также профессиональную подготовку. Учебный процесс не следует прерывать надолго, поэтому подростковые отделения, так же как и детские, должны иметь учебные классы. В них необходимо обеспечить полное обучение по программам восьмилетней школы и занятия малыми группами и консультации для учащихся 9-х и 10-х классов и ПТУ со средним образованием.
Если обычное школьное обучение неосуществимо, необходимо использовать его облегченные формы: при астенических состояниях — сокращенный учебный день, дополнительный свободный день в середине недели. В других случаях можно прибегнуть к переводу в вечернюю школу без необходимости совмещать учебу с работой или к индивидуальному обучению на дому.
При конфликтных ситуациях может быть рекомендован перевод в другое учебное заведение. Если не представляется возможным продолжать профессиональную подготовку в ПТУ, можно попытаться пойти по пути ученичества на предприятиях. Раннее трудоустройство в некоторых случаях надо рассматривать как лечебное воздействие.
4. Максимальные усилия должны быть направлены на адаптацию в семье. Для этого можно широко использовать семейную психотерапию. Направление подростка в специальный интернат следует применять как исключительную, хотя иногда и совершенно необходимую меру.
5. Подросток должен иметь постоянное общение со сверстниками. Без этого его адаптация всегда будет неполной и нестойкой. Однако этим общением необходимо руководить. Образованию в стационарах и полустационарах спонтанных подростковых групп, нередко с асоциальными лидерами во главе, необходимо противопоставлять организованные формы группового общения, учитывающие интересы и особенности межперсональных отношений подростков. Этими формами могут служить групповые дискуссии о волнующих подростков событиях, спорте, просмотренных кинофильмах, групповые занятия типа кружков, поездки малыми группами за город, в театры и кино и т. п. Нецелесообразно подбирать в такие группы больных только по особенностям психического состояния — это может затруднить контакт между ними. В подборе групп нужно по возможности учитывать симпатии и антипатии подростков, сходство интересов.
6. Реабилитационные мероприятия должны строиться с учетом типа акцентуации характера в преморбиде [Личко А. Е., 1982].
Для гипертимных подростков надо создавать условия для разнообразной активности, возможности лидировать среди товарищей. При сенситивной акцентуации изначальная застенчивость мешает установлению контактов, даже формальных, здесь поэтому полезны специальные занятия в группах с использованием поведенческой психотерапии, где происходит наглядное обучение, как надо вступать в контакт. Не препятствуя стремлению к гиперкомпенсации, надо одновременно поощрять сенситивных подростков в занятиях, которые им действительно по душе. При психастенической акцентуации в реабилитационную программу полезно включать те занятия спортом, которые не требуют большой ручной ловкости (например, бег, плавание, лыжи, велосипед), физический труд, групповые занятия с тренировкой непосредственных неречевых форм контактов (психогимнастика). При шизоидной акцентуации центр духовной жизни обычно составляют своеобразные увлечения — именно они могут быть использованы для вовлечения в труд и учебу. При наличии в преморбиде эпилептоидной акцентуации охотнее тянутся к умелому ручному мастерству, и материальная заинтересованность оказывается мощным стимулом в труде. Для истероидных подростков важны те виды занятий в группе, где они могут продемонстрировать свои действительные способности. Трудной, но необходимой является попытка коррекции завышенного уровня притязаний. Реабилитация при неустойчивом преморбиде должна строиться на строгом повседневном контроле за поведением. При конформной акцентуации следует учитывать, что наиболее сильное действие оказывает та среда, компания сверстников, в которой оказывается подросток.
В остальном особенности реабилитационных мероприятий определяются нозологической формой заболевания и его течением, а также психическим состоянием больного — эти особенности реабилитации в подростковом возрасте излагаются в соответствующих главах второй части.
Читать далее «Особенности реабилитации»