Особенности лечения и реабилитации

Лечение психотропными средствами

Особенности реакции на психотропные средства в подростковом возрасте. Некоторые побочные действия психотропных средств и осложнения при их применении, которые встречаются у взрослых, в подростковом возрасте оказываются более частыми и более выраженными.

К о л л а п т о и д н ы е с о с т о я н и я возникают при лечении аминазином, а иногда и тизерцином (левомепромазином). Видимо, их частота и выраженность связаны как с присущей подростковому возрасту вегетативной лабильностью, так и с более подвижным образом жизни, двигательной активностью. Эти состояния неопасны, легко устраняются обычными средствами (постельный режим, кофеин), но порою очень пугают самих подростков и настраивают их против лечения. Поэтому перед началом терапии, особенно перед первыми инъекциями аминазина, надо предупредить о возможности «обмороков» при несоблюдении назначенного постельного режима, о необходимости избегать резких движений.

П а р к и н с о н о п о д о б н ы й с и н д р о м, д и с к и н е з и и и а к а т и з и и также чрезвычайно часты у подростков. Эти явления, как правило, появляются вначале даже очень осторожного лечения мажептилом, триперидолом и галоперидолом, но могут наблюдаться и при лечении трифтазином (стелазином) и даже аминазином. Лицо становится маскообразным, голос тихим и монотонным, тонус мышц и сухожильные рефлексы повышенными, появляется мышечный тремор, заметно меняется почерк. На этом фоне могут появляться приступы судорожного сведения мышц глазных яблок, лицевых, языка, жевательных, глотательных, шейных, а иногда и мускулатуры торса и конечностей. Акатизии и тасикинезии проявляются крайней непоседливостью, невозможностью усидеть на месте, постоянной потребностью менять позу, ходить, двигаться. Скорее и тяжелее все эти признаки обнаруживаются, когда пытаются смотреть телевизор.
Эти явления обычно поддаются коррекции антипаркинсоническими средствами и впоследствии полностью исчезают в отличие от пожилого, в подростковом возрасте не отмечается склонности к стойким экстрапирамидным расстройствам, сохраняющимся после отмены лечения нейролептиками. Однако при органических психопатиях и других нарушениях на фоне резидуального органического поражения головного мозга паркинсоноподобный синдром может быть настолько резко выраженным и плохо поддаваться лекарственным корректорам, что приходится резко ограничивать или даже отменять лечение нейролептиками.

Средством, быстро купирующим тяжелые приступы дискинезий, является внутривенное вливание 5 % раствора барбамила (25 мл) Л е к а р с т в е н н ы е д е п р е с с и и возникают у подростков при длительном лечении аминазином, особенно если отдельные депрессивные симптомы были представлены в течение заболевания. По картине они соответствуют типичной меланхолической депрессии или астеноапатическому эквиваленту. Депрессогенное действие аминазина в подростковом возрасте выражено особенно сильно и, вероятно, это связано с присущей этому периоду эмоциональной лабильностью. Однако нерезкие картины депрессий могут возникать при лечении и некоторыми другими нейролептическими и транквилизирующими средствами

Л е к а р с т в е н н ы е г и п о м а н и и также чаще, чем у взрослых, осложняют лечение антидепрессантами (мелипрамином, амитриптилином). При этом смена депрессии на мании может осуществляться очень быстро — за 1-2 дня, а то и за несколько часов. При отмене антидепрессанта может возвращаться депрессивное состояние, а может сохраняться и гипомания. Создается впечатление, что в последнем случае антидепрессанты оказываются толчком для смены фазы. Возможно, это связано со свойственной подросткам краткостью фаз, возможно — с повышенной чувствительностью к антидепрессантам. Смена депрессий на типичные мании присуща маниакально-депрессивному психозу. При лечении антидепрессантами шизоаффективных психозов, при их использовании в лечении шизофрении, при депрессиях, обусловленных экзогенными факторами, и при эндореактивных депрессиях картина лекарственной мании часто бывает атипичной (параноидная мания, гневная мания) и дополнительная симптоматика (активация бреда, гневливость, раздражительность) могут быть настолько выражены, что заслоняют маниакальный фон.

Л е к а р с т в е н н ы е д е л и р и и при применении антидепрессантов (мелипрамин, амитриптилин) и некоторых нейролептиков (тизерцин) у подростков, в отличие от детей, встречаются так же редко, как у взрослых. Исключение составляет лепонекс, при лечении которым делириозные эпизоды возникают довольно часто.
Антипаркинсонические корректоры (циклодол и др.) в терапевтических дозах делириозных явлений не вызывают. Подобные делирии встречаются у подростков при злоупотреблении большими дозами этих лекарств.

«Р е а к ц и я о т м е н ы» при внезапном прекращении приема психотропных средств, до этого длительно применявшихся в больших или средних дозах, у подростков бывает достаточно выраженной. Наступает она не сразу после внезапной отмены, а спустя несколько дней, 1-2 нед. Появляется «внутреннее беспокойство», нарушается сон, нарастает тревога, нередко возобновляются прежние болезненные переживания и наступает рецидив психического заболевания. При лечении «активирующими нейролептиками» (френолон, малые дозы трифтазина) реакция отмены может проявляться сочетанием некоторой тревожности с вялостью и снижением настроения. Внезапный перерыв в лечении антидепрессантами может повести к возобновлению депрессии.

Поэтому при длительном лечении психотропными средствами, особенно нейролептиками в больших дозах, полной отмене лекарства должно предшествовать постепенное уменьшение дозы в течение 2-4 нед. При амбулаторной поддерживающей терапии как сам подросток, так и его родители должны быть предупреждены о возможности «реакции отмены» при самовольном прекращении лечения и об опасности при этом рецидива заболевания.

А л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и в подростковом возрасте чаще всего проявляются в виде так называемых «солнечных дерматитов» при лечении галоперидолом и аминазином. Учитывая распространенное среди подростков желание позагорать на солнце в весеннее и летнее время года, необходимо предупреждать их о недопустимости интенсивной инсоляции при лечении этими лекарствами.
Использование в токсикоманических целях некоторых транквилизаторов (седуксен) и антипаркинсонических средств (циклодол) также чаще встречается в подростковом возрасте. Злоупотребление седуксеном ведет к развитию своеобразных эйфорических состояний и возникновению психической зависимости. Употребление больших доз циклодола вызывает делирии.

Дозировка психотропных средств. В старшем подростковом возрасте дозы не отличаются от таковых у взрослых, в среднем — лучше использовать минимальные из рекомендованных для взрослых величины, в младшем — начинать с 2/ 3 — 3 /4 этих доз.

При наличии физического инфантилизма необходимо ориентироваться не на календарный возраст, а на соответствие физического развития определенному периоду. В случаях акселерации, наоборот, лучше ориентироваться на календарный возраст, учитывая обычно выраженную вегетативную лабильность.
Показания к применению наиболее распространенных антипсихотических нейролептиков. При лечении подростков чаще вceгo используются аминазин, трифтазин (стелазин), галоперидол, несколько реже — другие препараты.

А м и н а з и н показан в виде инъекций для купирования всех состояний психомоторного возбуждения с аффективным напряжением, острых аффективных реакций, дисфорий. Его можно также использовать при остром полиморфном синдроме в дебюте прогредиентной шизофрении, пока этот синдром не сменился иным и лечение не может стать более дифференцированным.
Длительного применения аминазина всегда лучше избегать.

Для поддерживающей терапии предпочтительны другие средства, лишь иногда аминазин в малых дозах можно использовать в сочетании с другими препаратами, например смелипрамином.
При наклонности к депрессии и апатоабулическому синдрому аминазин не показан.
Доза подбирается индивидуально — при инъекциях 25-50 мг, при тяжелом возбуждении до 100 мг в один прием, но не более 150-200 мг в сутки. При пероральном приеме используется от 25 мг на ночь до 200 мг в день.

Т р и ф т а з и н (с т е л а з и н) является одним из самых распространенных средств для длительного антипсихотического лечения и для поддерживающей терапии. В остром периоде малоэффективен, так как действует постепенно, возбуждения и напряженности быстро не снимает, в начале лечения может даже активировать бред и галлюцинации, усилить беспокойство и тревогу. Используется в больших дозах (30-60 мг в сутки) при лечении галлюцинаторных и параноидных состояний. Малые дозы (10-20 мг в сутки) оказывают активирующее действие и могут применяться при апатоабулическом синдроме. У подростков трифтазин часто вызывает паркинсонические явления. Поэтому он всегда с самого начала лечения должен сочетаться с корректорами типа циклодола.

Лечение начинается с минимальной суточной дозы (5 мг), которую постепенно наращивают — на 5 мг в сутки. В период увеличения доз при активации бреда, галлюцинаций, тревоги можно временно присоединить аминазин.

Г а л о п е р и д о л показан в подростковом возрасте при кататоно-гебефреническом синдроме, при маниакальной фазе маниакально-депрессивного и шизоаффективного психозов, а также при затяжном и плохо поддающемся лечению трифтазином галлюцинаторно-параноидном синдроме при прогредиентной шизофрении. Лечение галоперидолом может быть сразу начато при остром полиморфном синдроме в дебюте прогредиентной шизофрении, если в симптоматике вырисовываются кататоно-гебефренические черты или обилие слуховых галлюцинаций. В небольших дозах галоперидол может быть использован при вялотекущей шизофрении для борьбы с упорными и мучительными для больных обсессиями, способными доводить до суицидных мыслей.

При наличии резидуального органического поражения головного мозга, даже со стертой симптоматикой, галоперидол следует применять с большой осторожностью из-за выраженных неврологических осложнений. У подростков особенно часты острые приступы мышечных дистоний — судорожные сведения мышц мимических, лицевых, языка, шеи.
Лечение начинают с 1-3 мг в сутки, наращивают в день по 1-3 мг до 5-20 мг в сутки, а при хроническом кататоно-гебефреническом синдроме — до 20-25 мл. Для поддерживающей терапии дозами больше 5-10 мг в сутки лучше не пользоваться.

Т р и с е д и л (т р и п е р и д о л) является еще более сильным, чем галоперидол, средством при упорном галлюцинаторно-параноидном синдроме, особенно при стойком вербальном галлюс цинозе, однако вызывает еще более резкие экстрапирамидные расстройства, чем галоперидол. Лечение начинается с дозы 0,25-0,5 мг, и постепенно доза увеличивается до 2-6 мг в сутки.

М а ж е п т и л, будучи одним из самых сильных антипсихотических препаратов, вызывает у подростков резкие паркинсоноподобные явления, а также двигательную расторможенность (тасикинезию) и иногда усиление влечений (сексуальность, прожорливость). Поэтому к мажептилу прибегают тогда, когда с помощью трифтазина в больших дозах, галоперидола или модитена-депо не удается достичь успеха в лечении. Чаще всего к мажептилу приходится обращаться при кататоно-гебефреническом или стойком галлюцинаторно-параноидном синдроме.
Мажептил противопоказан при наличии резидуального органического поражения мозга.
Лечение начинают с минимальных доз — 1-2 мг в сутки и постепенно повышают до первых признаков улучшения состояния или до 20-60 мг в сутки. Большие дозы в подростковом возрасте использовать обычно не удается из-за неврологических осложнений, плохо корригируемых циклодолом.

М о д и т е н (л и о г е н) обладает хорошим антипсихотическим и нормализующим поведение больных свойством. Наиболее распространен в качестве препарата продленного действия (модитен-депо), который широко используется для поддерживающего лечения, особенно при стойком галлюцинаторно-параноидном синдроме и дефектных состояниях при шизофрении. Первую инъекцию пролонгированного препарата лучше делать в условиях стационара и сразу же начинать прием корректоров. При первой инъекции модитена-депо целесообразно вводить не более 12-25 мг препарата. В дальнейшем при хорошей переносимости подбирается доза, вызывающая устойчивый 2-3-недельный эффект (от 25 до 50 мг на инъекцию). Последующие инъекции можно делать в амбулаторных условиях. При отсутствии паркинсонических явлений можно попытаться уменьшить дозу корректора.

Ф р е н о л о н известен как активирующий нейролептик (дозы от 5 до 10 мг в сутки, принимают утром и днем). Используется в основном при апатоабулическом синдроме. У подростков часто вызывает акатизию и тасикинезию, поэтому также должен сочетаться с корректорами. При лечении френолоном хорошо назначать на ночь небольшую дозу тизерцина — 12-25 мг.

Л е п о н е к с является сильным антипсихотическим и седативным средством. Показан при галлюцинаторно-параноидном и кататоно-гебефреническом синдромах при прогредиентной шизофрении — как для купирования острых психотических приступов, так и для поддерживающей терапии.

Лепонекс обладает выраженными побочными действиями.

В подростковом возрасте среди них чаще всего приходится сталкиваться с делириозными эпизодами, гипертермией и резкой тахикардией. Предвестниками делирия служат обильные яркие и красочные сновидения. Лепонекс способен обострять хронические тонзиллиты и ревматизм. Противопоказан при острых интоксикационных психозах и при инфекционных заболеваниях (особенно во время ангин). Описаны хотя и редкие (1 %), но тяжелые случаи агранулоцитоза, поэтому лечение должно проводиться под постоянным контролем анализов крови. Начинают с 25 мг, суточную дозу увеличивают до 300-400 мг.

П и м о з и д (орап) был предложен как средство для поддерживающей терапии при шизофрении, которое хорошо упорядочивает поведение больных. Препарат в организме медленно разрушается, поэтому его достаточно принимать один раз в сутки, в первую половину дня. Однако оказалось, что выраженным антипсихотическим действием пимозид не обладает. Зато описан благоприятный эффект при дисморфофобиях у подростков от небольших доз препарата — 0,5-1,0 мг один раз в день.
Большие дозы способны вызывать нарушения сна, тахикардию, паркинсоноподобный синдром.
Показания к применению седативных нейролептиков и транквилизаторов. Эти группы весьма различных средств нами объединены в связи с тем, что используются в одинаковых целях.

Т и з е р ц и н (левомепромазин) в подростковой психиатрии обычно применяется как вспомогательное средство в виде приема только на ночь небольшой дозы (12-25 мг) при тревоге, беспокойстве, плохом сне, чрезмерной возбужденности в вечерние часы. Его антипсихотическое действие слабо, зато тизерцин вызывает успокоение и хороший сон и не приводит ни к депрессии, ни к паркинсоноподобным осложнениям. Однако после приема тизерцина при резких движениях у подростков легко возникают коллаптоидные состояния. Небольшие дозы тизерцина показаны на ночь при лечении мелипрамином и активирующими нейролептиками (френолоном, малыми дозами трифтазина).

X л о р п р о т и к с е н также не оказывает выраженного антипсихотического действия, но хорошо снимает постоянную тревогу, аффективные вспышки, даже купирует дисфории. В отличие от тизерцина меньше вызывает вялость и сонливость, не наблюдается коллаптоидных явлений. Поэтому удобен для лечения в дневное время (в дозах 25-75 мг 2-3 раза в день).

Н е у л е п т и л известен в детской психиатрии как «корректор поведения». Широко используется для того, чтобы устранить постоянную возбужденность, двигательную расторможенность, беспокойство у детей. С той же целью может применяться у подростков, склонных к аффективным вспышкам, эксплозивным реакциям, дисфориям, конфликтам и столкновениям со сверстниками и старшими, а также при сексуальной расторможенности в случаях как непсихотических нарушений поведения и психопатий, так и при психопатоподобной шизофрении. Начинают с 5-10 мг и постепенно доводят до 15-50 мг в сутки. При больших дозах необходимы корректоры типа циклодола.

М е л л е р и л (сонапакс) называют «малым нейролептиком» у подростков к нему обычно прибегают при непсихотических расстройствах — склонности к острым аффективным реакциям, невротической тревоге, в случае нерезко выраженных дисфорий, при расторможенности сексуального влечения. Может использоваться для борьбы с интенсивным онанизмом, так как подавляет оргазм. В отличие от известных транквилизаторов (седуксен и др.) не вызывает ни привыкания, ни пристрастия.

Может назначаться подросткам с токсикоманическим поведением, так как не дает никаких ощущений, напоминающих какое-либо наркотическое опьянение, и поэтому не привлекателен. Доза от 20 до 150 мг в сутки подбирается индивидуально.

Т а з е п а м (н о з е п а м) может быть рекомендован при психопатиях, неврозах и неврозоподобных состояниях у подростков для устранения чрезмерной аффективной лабильности и невротической тревожности. Хорошо переносится, не дает вялости и сонливости, не вызывает ни привыкания, ни пристрастия. В редких случаях при длительном употреблении (как и седуксен, элениум, феназепам) вызывает аллергические сыпи на коже лица. Начальная доза — 10-20 мг в сутки может быть увеличена до 20-40 мг.

Ф е н а з е п а м — оригинальный отечественный препарат, наиболее показан при невротической тревоге и при обсессивно-фобическом синдроме (как при неврозе, так и при неврозоподобной вялотекущей шизофрении). Эффективен также при деперсонализационном синдроме, связанном с тревогой и депрессией [Нуллер Ю. Л., 1981]. Вызывает вялость, мышечную слабость, при первых употреблениях — снотворное действие. При наличии рези дуального органического поражения головного мозга способен вызвать двигательную атаксию мозжечкового типа. Рекомендуется в дозах от 1 до 4 мг в сутки, причем половину суточной дозы давать на ночь, а по четверти — утром и днем.

С е д у к с е н (в а л и у м) по действию сходен с тазепамом, но сильнее его. К седуксену охотно прибегают подростки с токсикоманическим поведением как к средству, способному в больших дозах вызывать своеобразное опьянение, а в небольших дозах — усилить действие алкоголя. Поэтому делинквентным подросткам седуксен назначать не следует.
Внутривенные вливания седуксена могут быть использованы для купирования острой тревоги и дисфории, при, разного рода, судорожных состояниях, «диэнцефальных кризах» и при эпилептическом статусе. Вводят медленно 3-8 мл 0,5% раствора с 20 мл 10 % глюкозы.

Э л е н и у м (л и б р и у м) используется преимущественно при обсессиях, фобиях и ипохондрическом синдроме. Оказывает побочное действие в виде вялости и сонливости. Суточные дозы от 5-10 мг в начале лечения до 30-60 мг по мере адаптации при упорных и мучительных фобиях и обсессиях при неврозоподобной шизофрении.

Ф е н и б у т — отечественный транквилизатор, производное Y-аминомасляной кислоты. Показан при тревожно-астенических состояниях, невротических нарушениях сна, невротических тиках.
Не дает чувства вялости и может быть использован в дневное время. Рекомендуется принимать по 0,25 г 2-3 раза в день, на ночь как снотворное — по 0,5 г. При длительном употреблении действие ослабевает. Читать далее «Особенности лечения и реабилитации»