Проблема «злокачественности» раннего алкоголизма и типологические особенности его формирования

Издавна существует мнение, что алкоголизм в юном возрасте формируется быстрее и протекает тяжелее [Dеmmе К, 1891]. Тем не менее, алкогольные психозы у подростков составляют казуистическую редкость. С нашей точки зрения, распространенная точка зрения о безусловной злокачественности юношеского алкоголизма нуждается в уточнении. Дело, видимо, не просто в «нежном возрасте» и в действии алкоголя на несформировавшийся организм. А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая (1971) высказали предположение, что ранний алкоголизм свидетельствует об изначальной психопатичности. Действительно, среди подростков, страдающих хроническим алкоголизмом, в 26 % случаев диагностирована конституциональная, а в 15 % — органическая психопатии и еще у 16 % психопатизация шла рука об руку с алкоголизацией [Макаров В. В., 1981].
Однако представляется, что дело не просто в «психопатичности» (при некоторых типах психопатий, например при сенситивной и психастенической, имеется устойчиво отрицательное отношение к алкоголизации), а в наличии определенного типа психопатии и даже акцентуации характера, для которого алкоголизация оказывается ударом по «месту наименьшего сопротивления».
Наиболее угрожаемыми являются два типа — неустойчивый и эпилептоидный. Именно представители этих двух типов составляют почти целиком группу юных алкоголиков [Личко А. Е., 1977, 1983].
Развитие алкоголизма по неустойчивому типу. При неустойчивом типе психопатий и акцентуаций характера формирование хронического алкоголизма происходит постепенно — как следствие регулярных, иногда почти ежедневных выпивок на протяжении продолжительного времени. Выпивки совершаются в асоциальных компаниях, где алкоголь является неотъемлемой частью развлечений.
Вслед за групповой психической зависимостью, описанной выше, постепенно формируется индивидуальная психическая зависимость («без вина нет веселья») и лишь заметно позднее — физическая зависимость.
Параллельно алкоголизации обычно идет нарастание делинквентности. Алкоголь способствует социальной дезадаптации подростка, но не является ее единственной причиной. Социальная дезадаптация, как правило, имеет место уже на первой стадии алкоголизма и даже до нее — заброшены учеба и труд, подросток начинает вести асоциальный образ жизни. Отношение к лечению всегда отрицательное. Согласие на него дается нехотя, под давлением, в силу необходимости, в надежде избавиться от наказаний.
Сходный путь формирования алкоголизма встречается у конформных подростков, когда они целиком и надолго оказываются под влиянием алкоголизирующейся компании. Реже, но тот же путь алкоголизации наблюдается при гипертимно-неустойчивом типе.

Алексей Г., 17 лет. Мать страдает хроническим алкоголизмом, отец также склонен к выпивкам. Три года назад родители разошлись — подросток сам захотел жить с отцом. Окончил 8 классов, учился посредственно. По своему желанию поступил учеником повара в ресторан на вокзале. Полгода назад был ушиб головы с потерей сознания. Еще с 13 лет в компании подростов стал выпивать. Последние два года регулярно и интенсивно алкоголизировался уже в малознакомых компаниях. Уже год как сам стал инициатором выпивок (почти ежедневно после работы в ресторане). Раньше предпочитал вино, теперь стал пить водку — до 0,5 л и более на прием. В опьянении всегда «радостное настроение», очень общителен, легко заводит знакомства.
Последние полгода исчез рвотный рефлекс на передозировку. Отдельные события во время опьянения стали выпадать из памяти. Например, не помнил, кому, будучи пьяным, «подарил» свой паспорт. Дважды пьянствовал непрерывно по нескольку дней — на работе прогулы покрывали.
За день до поступления в подростковую психиатрическую клинику в состоянии опьянения по предложению малознакомого подростка принял несколько каких-то таблеток на букву «ц». Последующую ночь дома не мог уснуть — сперва снились страшные сны, а потом не спал, слышались какие-то странные шорохи, за окном увидел «парней в цветных куртках», один из них кричал, что убьет его. Боялся, что с ним «расправятся».
Наутро все прошло, понял, что мерещилась чепуха, пошел на работу, где в этот день ему была сделана прививка поливакциной. Вечером дома поднялась температура. Помнит, что горела голова, остужал ее под холодным душем.
О последующем рассказывает путанно. Не помнит, как оказался в больнице, но красочно рассказывает о ярких зрительных галлюцинациях: видел парней;
которые договаривались с ним расправиться: за окном увидел приятелей, видел, как они бросили ему в окно пачку сигарет (очень хотелось курить), искал на полу сигареты — не мог найти. Слышал мужской голос, грозивший его убить. Больницу сперва принял за милицию.
После инъекции аминазина сразу уснул и наутро проснулся без психотических явлений с полной критикой к пережитому. Несмотря на астению, быстро перезнакомился с подростками, потянулся к асоциальным и сразу стал лидером среди них.
В беседе был общителен, живо рассказывал о своих выпивках и о пережитых галлюцинациях. Признался, что работать в вокзальном ресторане ему надоело — «каждый день одно и то же» — хочет перейти в вагон-ресторан, чтобы поездить по стране. Половая жизнь с 15 лет — случайные связи. Жениться не желает — «хочу погулять на свободе». С отцом отношения хорошие.
Физическое развитие с умеренной акселерацией. При неврологическом осмотре — без отклонений. На ЭЭГ — умеренные диффузные изменения.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале объективной оценки установлена склонность к диссимуляции личностных отношений и диагностирован гипертимный тип. Отмечена очень высокая психологическая склонность к алкоголизации. Самооценка — удовлетворительная: по шкале субъективной оценки достоверно выступили гипертимные черты, отрицаются черты сенситивные и выявлена амбивалентность в отношении черт неустойчивого типа.
Диагноз. Перенес интоксикационный делирий. Хронический алкоголизм (первая стадия) на фоне акцентуации характера гипертимно-неустойчивого типа.
Катамнез через 2 года. Снят с учета в диспансере и призван в армию.

Развитие алкоголизма по эпилептоидному типу. При этом типе характера алкоголизм чаще всего формируется на фоне психопатий — выраженных или тяжелых.
При эпилептоидной акцентуации в отличие от психопатии подростки нередко сами воздерживаются от частого приема алкогольных напитков из опасения навредить здоровью или в чем-либо ином нанести себе ущерб.
Путь формирования алкоголизма при эпилептоидной психопатии бывает иным, чем при неустойчивом типе. После первых же опьянений, обычно тяжелых, протекающих с дисфорией, злобной агрессией или аутоагрессией, с амнестическими эпизодами, напоминающими палимпсесты, может пробудиться какая-то неодолимая тяга «пить до отключения». Тогда быстро начинают употребляться крепкие напитки и в больших количествах.
Это стремление, возможно, является одним из нарушений влечений, столь нередких при эпилептоидных психопатиях.
В итоге компульсивное влечение к алкоголю возникает быстро, одновременно с индивидуальной психической зависимостью.
Последняя даже в какой-то степени зиждется на этом влечении. От алкоголизации в компаниях легко переходят к выпивкам в одиночку. Деньги на спиртные напитки начинают добываться всеми возможными путями: их вымогают у близких шантажом, угрозами, принуждением, отнимают мелочь у малышей, поджидая их на пути в школу, начинают употреблять дешевые спиртсодержащие суррогаты.

Сергей С., 17 лет. Из благополучной семьи. До 13 лет учился удовлетворительно, увлекался боксом и борьбой. В 13 лет — бурное половое созревание, стал непослушным, заявил, что ему «все надоело», стал прогуливать школу и проводить время в уличных компаниях. С трудом окончил 8 классов и поступил в ПТУ (выбрал, где попроще — без среднего образования). С 14 лет начал выпивать в компании подростков. Сразу потянуло «пить до отключения».
Пьяным становился злобным, со всеми лез в драку, бил ни за что своих же приятелей, отца, девушек, с которыми сожительствовал. Признался, что готов избить любого, кто на глаза попадется. В 15 лет был условно осужден за нанесение побоев в пьяном виде. Несмотря на это продолжал пьянствовать и драться. За последний год появились отчетливые палимпсесты, исчез рвотный рефлекс на передозировку алкоголя, заметно возросла толерантность («начал с полбутылки вина, а теперь по 700 г водки выпиваю враз»). Ничем, кроме выпивки, не интересуется. С трудом окончил ПТУ, работает слесарем спустя рукава, часто прогуливает. К родителям стал относиться безразлично: не навещал в больнице тяжелобольную мать. Никаких планов на будущее не строит. Весь заработок пропивает, живет на средства отца.
Имеет «свою компанию», в которой, видимо, заправляет. Дважды попадал в вытрезвитель.
Недавно сам явился в психиатрический диспансер с просьбой «подлечить от алкоголизма».
В подростковой психиатрической клинике держался развязно, был требователен к персоналу, сразу стал верховодить среди асоциальных подростков, обижал более слабых.
В беседе охотно дал сведения о своей алкоголизации. Утверждал, что вынужден опохмеляться по утрам, но явлений абстиненции при поступлении не обнаружил.
Признался, что половой жизнью живет с 14 лет — случайные связи, в том числе со взрослыми женщинами, которые вели аморальный образ жизни. Говорил о своих сожительницах с грубой циничностью, рассказал, что отнимал у них небольшие суммы денег на выпивки. Какие-либо нарушения, кроме бывших в пьяном виде драк, отрицал. Подчеркивал, что за ним «ничего не числится». Отвечал неторопливо, осмотрительно.
В дальнейшем выяснилось, что в пьяном виде на работе избил мастера и решил укрыться от ответственности в психиатрическую больницу.
При осмотре — атлетическое телосложение при среднем росте, приземистая фигура; отмечена легкая асимметрия лицевой иннервации и коленных рефлексов.
На ЭЭГ — без отклонений.
При патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО по шкале объективной оценки диагностирован эпилептоидный тип с резко выраженной склонностью к алкоголизации и делинквентности. Самооценка — недостаточная:
по шкале субъективной оценки каких-либо черт достоверно не выявлено, отрицаются черты меланхолического и сенситивного типа (последнее присуще эпилептоидному типу).
Диагноз. Психопатия эпилептоидно-неустойчивого типа умеренной степени.
Хронический алкоголизм (первая стадия).

Другие типы развития алкоголизма. При иных типах психопатий и акцентуаций характера в подростковом возрасте нет склонности к быстрому формированию алкоголизма. Гипертимные подростки, даже при частых выпивках, обычно долго не обнаруживают признаков первой стадии алкоголизма. По-видимому, высокий биологический тонус, стремление к деятельности, живой интерес ко всему, что происходит вокруг, наличие планов на будущее — все это препятствует развитию индивидуальной психической зависимости. При гипертимно-неустойчивой психопатии и акцентуации формирование алкоголизма идет по тому же пути, как у неустойчивых подростков.
Истероиды любят преувеличивать свою алкоголизацию, если надеются этим про извести впечатление. На самом деле толерантность к алкоголю у них обычно невелика. Поэтому у них, диагностируя ранний алкоголизм, не следует основываться только на сообщаемых ими же сведениях — о степени алкоголизации надо получить данные со стороны. Однако стремление таких подростков заполучить среди приятелей репутацию способного «перепить любого» при частых выпивках может повести к формированию зависимости от алкоголя.
У шизоидов, использующих алкоголь в качестве «коммуникативного допинга» для снятия застенчивости и облегчения контактов, может возникнуть особая психическая зависимость. Она не должна рассматриваться как признак алкоголизма, так как отличается от истинной психической зависимости, основанной на пристрастии к эйфории. Как указывалось, данная зависимость ситуативно обусловлена: алкоголь употребляется в малых дозах перед тем, как надо показать себя общительным. Физической зависимости при этом в подростковом возрасте не наступает.
Таким образом, о действительной злокачественности алкоголизма — быстром формировании признаков первой и второй стадии — правомерно говорить только у подростков эпилептоидного типа. В отличие от пожилых, как отметили А. Г. Гофман и Т. И. Нижниченко [Клинические аспекты…, 1982], третья стадия алкоголизма вообще не встречается.
Нередко только этому типу присущий вид формирования алкоголизма приписывают всем подросткам и называют юношеским или злокачественным [Данилова Е. А., 1978; Романова М. В., 1980; Энтин Г. М., Лавренева П. М., 1981]. На самом деле при развитии алкоголизма у подростков неустойчивого типа «злокачественным» его можно назвать только в смысле быстрого развития социальной дезадаптации, а не самой алкогольной болезни как патобиологического процесса. При других типах психопатий и акцентуаций характера особой злокачественности вообще не обнаруживается.
Читать далее «Проблема «злокачественности» раннего алкоголизма и типологические особенности его формирования»