Лечение и медико-педагогическая коррекция

Биологическая терапия.

Лекарства в лечении психопатий имеют весьма ограниченное значение. В период тяжелых декомпенсации, во время острых аффективных реакции, чтобы снять эмоциональное напряжение, тревогу или депрессию, необходимо бывает прибегнуть к инъекциям аминазина, седуксена или тизерцина. Повышенную возбудимость, постоянную склонность к аффективным вспышкам, которые бывают при эпилептоидной, гипертимно-эксплозивной, лабильно-аффективной и при всех видах органических психопатий, приходится устранять продолжительными приемами тазепама (нозепама), меллерила (сонапакса), небольших доз неулептила или аминазина (они перечислены
в порядке нарастания силы действия). При тяжелых нарушениях влечения можно испытать меллерил в больших дозах (до 150-200 мг в сутки).
Постоянная тревожность при сенситивной и психастенической психопатиях устраняется тем же тазепамом, а иногда eщe лучше — мепробаматом. Рекомендовать следует эпизодическое употребление этих средств во время напряженных ситуаций.
Психотерапия и медико-педагогическая коррекция. Cущeствует взгляд, что психотерапия при психопатиях неэффективна.
Некоторые формы психотерапии, например коллективная, считаются даже противопоказанными. Полезны якобы только воспитательные меры. С другой стороны, хорошо известно, что добиться этими мерами Ощутимых результатов именно при психопатиях бывает чрезвычайно трудно. Поэтому психотерапия (чаще всего индивидуальная) и медико-педагогические мероприятия должны постоянно сочетаться.
Важным корригирующим методом является семейная психотерапия. Даже в гармоничных семьях родители нередко неправильно оценивают особенности характера подростка, страдающего психопатией, и, как следствие этого, предъявляют неадекватные требования [Эйдемиллер Э. Г., 1978]. Если с помощью семейной психотерапии удается скорригировать неправильные внутрисемейные отношения, то это устраняет одну из самых существенных причин частых декомпенсаций. Но в некоторых случаях, когда семейные отношения бывают тяжело и устойчиво нарушенными, более рациональным оказывается изъятие подростка из семьи и помещение его в специальное воспитательное учреждение. В случаях тяжелых психопатий оправданной иногда бывает продолжительная госпитализация, если в больничных условиях достигается максимальный уровень адаптации.
Принято говорить о необходимости индивидуального подхода к подросткам вообще и к тем, кто страдает тяжелыми аномалиями характера — в особенности. Однако четких рекомендаций, как осуществлять этот индивидуальный подход, не существует, да и на все возможные случаи их трудно предусмотреть. Зато могут быть даны рекомендации, как надо учитывать тип психопатии.
При гипертимных психопатиях эти рекомендации те же, что при том же типе акцентуации характера. В отношении же медико-педагогических мероприятий следует добавить, что адаптация лучше осуществляется в среде, где открывается возможность для применения инициативы, энергии, для широких контактов,- в большом коллективе, на разнообразной работе, при непрерывной смене обстановки и впечатлений. Слишком размеренный режим закрытых учреждений переносится плохо, толкает на конфликты и ведет к декомпенсации.
При лабильно-аффективной психопатии психотерапия бывает действенной, если подросток сразу чувствует искреннюю благожелательность к нему. Установившийся контакт эти подростки нередко стремятся сохранить возможно дольше. Направление психотерапевтических усилий постепенно можно менять от успокоения к руководству поведением.
При сенситивной психопатии следует учитывать, что за внешней замкнутостью обычно скрывается большая потребность поделиться переживаниями. Необходимы многократные продолжительные беседы с перебором фактов и ситуаций, опровергающих убежденность подростка в его неполноценности и неблагоприятном отношении к нему окружения. В трудовых рекомендациях необходимо побуждать не страшиться выбрать профессию, соответствующую возможностям. Ситуация, стимулирующая чувство ответственности, убежденность, что подросток «нужен другим», может способствовать компенсации.
При психастенической психопатии склонность к самоанализу и самокопанию может превратить внешне, казалось бы, успешную рациональную психотерапию в пустую словесную жвачку, никак не сказывающуюся на поведении. Необходимо побуждать, тренировать и развивать те сферы психической жизни, которые слабы,- живое восприятие, умение схватить мельком увиденное, нужно даже поощрять фантазирование. Рекомендованные занятия спортом часто забрасываются из-за неудач или превращаются в навязчивый ритуал. Смысл их состоит в том, чтобы пробудить гедоническую радость ощущения своего тела в движении.
В связи с тем, что нижние конечности у психастеника обычно развиты лучше, чем верхние, начинать надо с бега, лыж, велосипеда и т. п. И в дальнейшем стараться всячески разнообразить занятия. В области трудовых рекомендаций следует избегать всех ситуаций, создающих чрезмерную нагрузку на чувство ответственности.
Психотерапия очень важна при шизоидной психопатии, но добиться неформального контакта бывает нелегко. Некоторые советы, как его можно бывает достигнуть, даны в гл. VII. При трудовых рекомендациях необходимо по возможности учитывать увлечения — выбор профессии желателен по возможности близкий к ним. Сами подростки нередко мечтают о профессии, сопряженной с изоляцией в малых группах от шумного мира, в их представлении связанной с «уединением». От такого выбора следует предостерегать, так как он бросает в самую трудную для них ситуацию — контакт со всеми членами малых изолированных групп неминуемо должен стать неформальным.
Эпилептоидные подростки в моменты дисфорий и аффективного напряжения больше всего нуждаются в успокаивающих психотропных средствах. Их лучше на время оставить в покое и контакт устанавливать, когда эти состояния минуют. В процессе психотерапии следует учитывать те же особенности характера, что были отмечены при эпилептоидной акцентуации. В трудовых рекомендациях надо иметь в виду их медлительность, инертность и склонность к аккуратности, порядку, любовь к ручному мастерству.
Истероидная психотерапия представляет собой наиболее трудный объект и для психотерапии, и для медико-педагогических рекомендаций. Гипноз при нарушениях поведения является совершенно недейственным методом. Успех корригирующих поведение усилий зависит от того, насколько удается отыскать сферу, где эгоцентрические потребности подростка могут быть удовлетворены без ущерба для окружающих (например, занятия художественной самодеятельностью). Выбор подходящей профессии затруднен из-за крайне завышенного уровня притязаний. Родным и близким надо объяснить, что нарушения поведения обычно носят демонстративный характер, поэтому они должны встречать спокойное осуждение без сцен, скандалов, бурных обсуждений с привлечением знакомых и всякого рода посредников, которые обычно становятся для истероидного подростка только желанными зрителями. Однако никогда проступки не должны оставаться незамеченными и безнаказанным и это может только подталкивать на более серьезные нарушения.
Подростки неустойчивого типа требуют твердого, даже властного руководства. Психотерапия должна быть преимущественно директивной. Строгий режим, неусыпный надзор, неизбежность наказаний за проступки действуют наиболее эффективно. Семья нередко оказывается неспособной обеспечить должный контроль.
Поэтому при неустойчивых психопатиях полезно воспитание в закрытых учреждениях со строгим режимом и трудовой обстановкой.
Профилактика. Предупреждение конституциональных психопатий крайне затруднено из-за незнания эндогенных закономерностей их развития. Можно лишь стремиться предотвратить декомпенсации путем рациональных корригирующих мер. Психопатические развития безусловно могут быть объектом активной профилактики, направленной на то, чтобы подростки с акцентуациями характера не росли в системе именно того вида неправильного воспитания, которое является ударом по слабым сторонам их характера. Профилактика органических психопатий, помимо предупреждения и лечения мозговой патологии в ранний период онтогенеза, включает лечение невропатических и коррекцию поведенческих нарушений в течение всего детства. Успех в этом направлении создает надежду, что пубертатный период может стать не патогенным, а санирующим фактором. Читать далее «Лечение и медико-педагогическая коррекция»

Эпидемиология

Частота психопатий среди подростков составляет на 10 000 населения: 3 — для мужского и 1 — для женского пола [Чибисов Ю. К., 1977]. Психопатии диагностируются у значительной части подростков, наблюдаемых психиатром. На них падает около 20 % поступлений в психиатрические больницы и около 25 % впервые в этом возрасте взятых на учет психоневрологическими диспансерами.
Психопатические развития (патохарактерологические формирования) составляют от 10 % до 20 % от общего числа психопатий, на органические психопатии падает 20-30 % [Фелинская Н. И., 1965; Личко А. Е., 1977; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980].

Наиболее частыми типами психопатии у подростков мужского пола являются эпилептоидный и шизоидный, далее следует истероидный, гипертимный и неустойчивый типы [Личко А. Е., 1983]. По поводу частоты психопатий у подростков женского пола давно существовало представление, что наиболее распространен истероидный тип. Но среди госпитализированных наиболее частым оказался тип эпилептоидный, а за ним уже следовали все разновидности других типов психопатии. Органические психопатии у подростков женского пола встречались вдвое реже, а психопатические развития — чаще, чем у подростков мужского пола [Личко А. Е., Скроцкий Ю. А., Иванов Н. Я., 1982].
Читать далее «Эпидемиология»

Дифференциальный диагноз

При психопатиях дифференциальный диагноз проводится в двух направлениях: с одной стороны, с патохарактерологическими реакциями, с другой — с психопатоподобными картинами при вялотекущей шизофрении, реже — с психопатоподобными дебютами при прогредиентной шизофрении и с психопатоподобными дефектами после перенесенных психозов.
Основой для дифференциальной диагностики в первом направлении служат Критерии П. Б. Ганнушкина — О. В. Кербикова, изложенные в начале данной главы. Критерии для дифференциальной диагностики во втором направлении будут представлены в последующих главах. Дифференциальный диагноз с вялотекущей шизофренией бывает весьма нелегок: например, диагноз шизоидной психопатии в последующие годы в 26 % случаев приходится менять [Мазаева Н. А., 1978]. Обратная ошибка составляет 12 % (Цуцульковская М. Я. и др., 1982]. Дифференциальная диагностика между конституциональными и органическими психопатиями и психопатическими развитиями была дана в предыдущих разделах.

Партнеры сайта:

Сваха Ирина найдет жену, поможет создать крепкую семью — брачное агентство «Два начала»
Читать далее «Дифференциальный диагноз»

Особенности динамики психопатий

Исход и прогноз

Как известно, основоположником учения о динамике психопатий был П. Б. Ганнушкин (1933). Им в круг динамических изменений были отнесены возрастные кризисы (в частности, пубертатный), идиопатические фазы (циркулярные, дисфорические), психогенные и соматогенные реакции, конституциональные и ситуационные развития и др. Наиболее распространенными понятиями, относящимися к динамике психопатий у взрослых, стали «декомпенсация» И «компенсация». Последняя может осуществляться как за счет изменений среды (трудовой, семейной) на такую, где психопатические особенности- .характера позволяют приспособиться наилучшим образом (например, уединенный образ жизни для шизоида), так и за счет активной выработки механизмов психологической защиты — манеры поведения, образа жизни, порою контрастных психопатическим чертам и затушевывающих эти черты [Морозов Г. В., Шубина Н. К, 1973; Боброва И. Н.,. Шубина Н. К, 1982]. Срыв компенсаторных механизмов в силу ли эндогенных особенностей динамики или под влиянием факторов среды обозначается как декомпенсация.
В подростковом возрасте компенсаторные механизмы нередко еще недостаточно сформированы. Зато, как правило, приходится иметь дело с подростковым заострением психопатических черт характера, особенно если психопатия (например, шизоидная) сложилась с детства. Однако подростковый возраст не только заостряет и ухудшает, но несет и новые компенсаторные возможности (например, «депсихопатизация» некоторых случаев органических психопатий, наблюдавшихся с детства).
Компенсация у представителей гипертимного, лабильного, отчасти у эпилептоидного и шизоидного типов осуществляется чаще по пути подыскания той среды, где они чувствуют себя относительно привольно. Такой средой для гипертимного подростка будет кипучая жизнь с массой новых впечатлений и полем для применения его безудержной энергии, для лабильного подростка — тепличная обстановка, доброжелательное окружение, где можно найти ободрение и сопереживание. Представители сенситивного и отчасти психастенического типов более склонны к реакции гиперкомпенеации и выработке контрастных черт характера. Отсюда у сенситивных мальчиков занятия силовыми видами спорта с целью «закалить волю», а у психастеника — безапелляционные суждения и быстрое без раздумий выполнение решений. Под влиянием психических травм и неблагоприятных ситуаций возможен срыв компенсаторных механизмов — в таких случаях правомерно говорить о декомпенсациях психопатий у подростков.
С возраста полового созревания становятся особенно выраженными дисфории у эпилептоидов, беспричинные спады настроения у шизоидов.
Определенным вкладом в учение о динамике психопатий является изучение процесса их становления — описание этапов формирования конституциональных, органических и приобретенных психопатий. В. А. Гурьева и В. Я. Гиндикин (1980) выделили три этапа: начальных проявлении, структурирования и завершения формирования. Первые два этапа при конституциональных и органических психопатиях падают преимущественно на детство. При приобретенных психопатиях второй этап приходится на подростковый возраст. С нашей точки зрения, эти этапы для подростковой психиатрии имеют более теоретическое, чем практическое значение. Картина первого и второго этапов ничем не отличается от патохарактерологических реакций, диагноз психопатии на этих этапах является преждевременным — иначе в большом проценте случаев при повзрослении этот диагноз придется снимать [Горохов В. И., 1979].
К области динамики психопатий относятся также возрастные изменения их типов 1 Фелинская Н. И., 1979]. Большей частью это касается смешанных типов, когда черты одного из них сглаживаются, а другого заостряются.
Прогноз. Ситуация постоянной психической травматизации, нередко создаваемая самими психопатами, резко ухудшает прогноз, способствует тому, что психопатия достигает степени «глубокой» {Шостакович Б. В., 1982].

При конституциональных психопатиях, при неотличимых от них далеко зашедших психопатических развитиях, при органических психопатиях прогноз малоблагоприятен. Хотя при повзрослении аномальные черты характера могут несколько сглаживаться, но социальная дезадаптация обычно остается.
При умеренных психопатиях адаптация бывает нестойкой. Особенно неблагоприятен прогноз при неустойчивой и эпилептоидной психопатиях. Алкоголизация всегда значительно ухудшает предсказание.
В среднем, по нашим данным, удовлетворительная и стойкая социальная адаптация при повзрослении наступает лишь в 12 % случаев.
Читать далее «Особенности динамики психопатий»

Диагностика органических психопатий

Основным диагностическим критерием служит клиническая картина — ее особенности, отличающие от сходных конституциональных психопатий неустойчивой, эпилептоидной, истероидной, гипертимной, лабильно-аффективной и даже шизоидной. Однако все же только по особенностям характера и нарушений поведения бывает трудно дифференцировать с конституциональными психопатиями, особенно с их смешанными типами. Диагностика органической природы психопатии облегчается, если клиническая оценка аномалий характера и нарушений поведения дополняется соответствием одному-двум из следующих диагностических признаков.
1. Наличие в анамнезе явных внутриутробных, родовых и ранних постнатальных (первые 2-3 года жизни) вредностей в виде черепно-мозговых травм, мозговых инфекций и нейроинтоксикаций.
2. Наличие резидуальной неврологической «микросимптоматики» — нерезкие глазодвигательные нарушения, асимметрия лицевой иннервации, неравномерность или диффузное повышение сухожильных рефлексов, а также легкие диэнцефальные расстройства. Вся эта совокупность неврологических отклонений в современной англо-американской медицинской литературе получила наименование минимального мозгового поражения или минимальной мозговой дисфункции — minimаl brain damage ог disfunction, которые встречаются у 5-10 % здоровых школьников [Wender Р. Н., 1971].
3. Выявление с помощью вспомогательных диагностических методов признаков резидуального органического поражения головного мозга — спаечных процессов и гидроцефалии на пневмоэнцефалограмме, признаков повышения внутричерепного давления или аномалий оссификации черепа на его рентгенограмме, диффузных патологических изменений на электроэнцефалограмме, отклонений от нормы при диэнцефальных Функциональных пробах.
4. Установление признаков, присущих изменениям по органическому типу при патохарактерологическом (высокий В-индекс) и патопсихологическом (нарушения внимания, особенно его концентрации, истощаемость при выполнении заданий и т. п.) исследовании.
Одни только дополнительные диагностические критерии без соответствующей клинической картины не могут быть основанием для установления органической природы психопатии. Могут быть и сведения о мозговом поражении в раннем онтогенезе, и «неврологическая микросимптоматика», оставленная ими, и патологические изменения на электроэнцефалограмме, но клиническая картина может убедительно свидетельствовать о конституциональной психопатии или психопатическом развитии.
Органические психопатии следует отличать от отдаленных последствий поражений головного мозга в виде травматической энцефалопатии, которые бывают следствием черепно-мозговых травм, перенесенных в возрасте старше 3-4 лет.
Сходные энцефалопатические картины развиваются также после мозговых инфекций и нейроинтоксикаций в том же возрасте.
Энцефалопатиям, кроме психопатоподобных нарушений поведения, бывают свойственны выраженная вегетативная лабильность и церебрастенические симптомы (головные боли, укачивание во время езды на транспорте, плохая переносимость жары, духоты, шума, мельканий и т п.). У подростков травматические энцефалопатии встречаются втрое реже, чем органические психопатии [Короленко Ц. П. и др., 1978].

Предлагаем анонимное лечение наркоманов. Профессиональный подход к лечению зависимостей. Читать далее «Диагностика органических психопатий»