Психотерапия и реабилитация

По данным Л. М. Шмаоновой (1966), 1/4, а по данным К. И. Гладковой (1975) — 1/3 больных вялотекущей шизофренией ни разу за всю жизнь не поступают в психиатрические больницы. Около половины госпитализируются 1-2 раза — с диагностическою целью или в связи с семейно-бытовой ситуацией и лишь у около 1/4 больных неоднократно возникает необходимость в госпитализации в связи с ухудшением психического состояния.
Госпитализация безусловно показана при аноректическом синдроме с истощением, при суицидных попытках или высказываниях, при опасности самокалечения в связи с дисморфоманией, при тяжелых патологических нарушениях поведения (бродяжничество, агрессия и др.), в случаях угрозы социально опасных действий, при ситуативно обусловленных острых аффективных реакциях. Госпитализация может оказаться необходимой в целях дифференцильной диагностики. Шоковые методы лечения могут проводиться только в условиях стационара.
В основном же лечение должно, по возможности, проводиться в условиях полустационара (дневной стационар, ночной профилакторий, режим частичной госпитализации) и в диспансерных условиях. В последнем случае необходимы частые контакты врача с больным — не менее 1-2 раз в неделю в начале лечения. Если подросток после выписки из стационара или полустационара остается под длительным наблюдением того же врача, что лечил его ранее, то это способствует большей стойкости положительных результатов [Драпкин Б. 3., 1980].
Госпитализация желательна в отделении, где содержатся подростки, чтобы не отрывать больного от среды сверстников.

Надо стараться также не изолировать подростка надолго от привычных условий — семьи, учебы, труда. Крайне необходимо, чтобы во время лечения подросток не оставлял учебу. Если же она была заброшена, то надо попытаться втянуть больного в нее в облегченных условиях (индивидуальное обучение на дому, школа при больнице, вечерняя школа с освобождением от работы).
Психотерапия должна начинаться с индивидуальных бесед, цель которых — установить доверительный контакт и попытаться рациональным путем скорригировать нарушения поведения. При наличии аномальных отношений в семье семейная терапия должна начинаться с индивидуальных бесед с каждым из ее членов.
Их цель — объяснить болезненное состояние подростка, убедить изменить отношение к нему, не считать болезненные проявления в поведении чудачеством, распущенностью и т. п. Необходимо бывает перестроить отношения в семье — например, поднять роль отца при гиперпротективной матери. Очень важным бывает скорригировать нереальные планы родителей в отношении будущего подростка. На определенном этапе можно использовать групповую дискуссию с несколькими парами родителей. Лишь после подготовки по отдельности родителей и подростка можно приступить к совместным собеседованиям.
Групповая психотерапия при вялотекущей форме требует осторожного применения. К ней лучше прибегать при наметившемся улучшении в состоянии и начинать с невербальных методов, направленных на установление контактов со сверстниками. При синдроме нарастающей шизоидизации особенно показанной является хобби-терапия [Скроцкий Ю. А., 1978].
Хобби служат сперва предметом для обсуждения при установлении контакта с подростком, затем для коррекции нарушений поведения и, наконец, становятся путем для установления контактов «по интересам» со сверстниками.
Цель всех реабилитационных мер — по возможности удержать подростка в среде труда, учебы, активной жизни. Перед больными при удовлетворительной адаптации не должны ставиться формальные преграды, обусловленные диагнозом «шизофрения».
Официальный диагноз «шизофрения» при вялотекущей форме может мешать успешной реабилитации. Не случайно, по данным московских диспансеров, среди тех, у кого в подростковом и послеподростковом возрасте в психиатрических больницах был поставлен диагноз вялотекущей шизофрении, с годами в 31 % случаев этот диагноз пришлось снять [Нисс А. И., 1979].
Покуда данная форма психического заболевания не отделена от прогредиентной шизофрении с помощью другого наименования, оказывается, что у 60 % больных диагноз, судя по записям в истории болезни, был явно заменен другим [Матвеев В. Ф., Барденштейн Л. М., 1982].
В зависимости от состояния больного при вялотекущей форме подростки могут учиться или в общей школе (иногда с облегченным режимом), или в вечерней школе (обычно с освобождением от работы), или проходить обучение на дому.
Индивидуально должен решаться вопрос об учебе в средних специальных и высших учебных заведениях. Трудовое обучение обычно успешнее осуществляется по пути индивидуального ученичества.
Читать далее «Психотерапия и реабилитация»

Биологическое лечение

Неврозоподобная форма справедливо считается плохо поддающейся биологической терапии. При аноректическом синдроме, помимо специальных мер по борьбе с истощением, наиболее показан трифтазин (стелазин), при дисморфоманическом и обсессивно-фобическом синдроме — пимозид (орап), небольшие дозы галоперидола, элениум или феназепам, при синдроме метафизической интоксикации — трифтазин или мажептил, при астеноипохондрическом синдроме — френолон, меллерил (сонапакс), сочетание амитриптилина или мелипрамина с небольшими дозами аминазина.
В редких случаях особенно тяжелого обсессивного синдрома с крайне тягостным переживанием навязчивостей, появлением стойких суицидных мыслей можно в старшем подростковом возрасте испробовать лечение электрошоками, а в среднем и старшем — атропиновыми комами. Инсулиношоковая терапия показана лишь в тех случаях неврозоподобных картин, когда есть основания полагать, что они могут быть дебютом прогредиентной параноидной шизофрении.
Психопатоподобная форма требует осторожного,- применения сильнодействующих психотропных средств. Аминазин, тизерцин, галоперидол полезны лишь для снятия аффективного напряжения.
В больших дозах их вряд ли целесообразно применять дольше, чем в течение нескольких дней. При синдромах неустойчивого поведения, эпилептоидном и истероидном наиболее показан неулептил. Для длительного применения пригодны также небольшие дозы трифтазина или галоперидола. При синдроме нарастающей шизоидизации наиболее показано лечение френолоном или небольшими дозами трифтазина. При удовлетворительном состоянии и относительной социальной адаптации всегда следует попытаться постепенно полностью освободить больного от лекарств.
Шоковую терапию при психопатоподобной форме проводить нецелесообразно, так как она способствует усилению психопатизации.
Читать далее «Биологическое лечение»

Особенности этиологии и патогенеза

Вялотекущая форма, вероятно, может быть отнесена к одному из самых эндогенных психических заболеваний. Как правило, она начинается в старшем подростковом возрасте исподволь, зачастую без видимых внешних поводов.
Сторонники психодинамических концепций в качестве основных причин «шизофренических реакций» приводили неправильные отношения в семье подростка, недостатки воспитания, хроническую психическую травматизацию. Действительно, при психопатоподобной форме очень часто встречается воспитание по типу доминирующей гиперпротекции в ригидной псевдосолидарной семье с особо жестко регламентированными семейными отношениями [Эйдемиллер Э. Г., 1978]. Лидируют в таких семьях обычно женщины, получившие среди психиатров эпитет «типичная мать шизофреника» — с особыми чертами характера, сходными с паранойяльной акцентуацией — некритичные к поведению и состоянию своих больных детей, предъявляющие врачам необоснованные и невыполнимые требования, подозрительные, вязкие, неспособные при госпитализации сына перенести хотя бы короткую разлуку с ним. Они настолько доминируют в семье, что роль отца бывает сведена на нет. С сыном у них устанавливается патологическая зависимость, получившая название «симбиотической связи». При этом отношение самого больного подростка к матери бывает амбивалентным — нелепые эмансипационные притязания, холодность и черствость могут сочетаться с привычной зависимостью от матери, и бурный протест на госпитализацию на самом деле может отражать реакцию на непривычную разлуку с ней.
Однако все эти семейно-ситуационные факторы оказываются столь пагубно действующими только потому, что падают на биологически предуготованную почву. Известны случаи вялотекущей шизофрении у подростков во вполне гармоничных семьях, при правильном воспитании, без каких-либо явных или скрытых психических травм. И наоборот, в тех же неблагоприятных условиях сиблинги больных могут вырастать здоровыми.
Поэтому все эти социопсихологические факторы имеют важное, но не решающее значение, обусловливая особенности клинической картины (патопластическая роль), выявляя и усиливая некоторые проявления болезни (преципитирующая роль), препятствуя удовлетворительной социальной адаптации при улучшении состояния (дезадаптирующая роль) и реже являясь толчком для начала процесса (провоцирующая роль).
По нашим данным, в 3/4 случаев манифестации вялотекущей формы предшествовали своеобразные психогенные факторы.
А. Б. Смулевич [Руководство по психиатрии…, 1983] назвал их «случайными, малосущественными неприятностями повседневной жизни». Действительно, это не были психические травмы в обычном понимании. В одних случаях это была определенная ломка жизненного стереотипа, особенно связанная с переменой среды окружающих сверстников (поступление в ПТУ или техникум, смена школы и даже класса). Видимо, в эти условиях непосильной оказывается психическая нагрузка в виде необходимости установить неформальные контакты с новым окружением сверстников. В других случаях провоцирующие факторы можно отнести к «условно-патогенным». Они имели значение именно для данного типа акцентуации характера. Например, у подростка с эпилептоидной акцентуацией это была утрата очень ценной для него вещи — у него украли его мотороллер, который был ему недавно куплен и о котором он давно мечтал. У подростка с сенситивной акцентуацией манифестация процесса произошла после публичного осмеяния его товарищами за неосведомленность в сексуальных вопросах.
Наследственная отягощенность при вялотекущей форме, по нашим данным, имеет одно существенное отличие от таковой при прогредиентной шизофрении. При вялотекущей форме психозы у кровных родственников отмечены лишь в 17 %, а личности с выраженными психопатическими чертами в 38 % случаев.
При прогредиентной шизофрении психозы имели место в 32 %, а психопатические личности в 22 % случаев.
При вялотекущей форме характерен пик манифестации в 16-17 лет. Заболеваемость при прогредиентной шизофрении относительно равномерно растет от 14 к 17 годам.
Видимо, при вялотекущей шизофрении преципитирующим фактором является не столько пубертатный период с его нейроэндокринными сдвигами, сколько фактор социопсихологический вступление в более самостоятельную жизнь.
Читать далее «Особенности этиологии и патогенеза»

Особенности эпидемиологии

Среди всех взрослых больных шизофренией вялотекущая форма составляет 29 % [Жариков Н. М., 1977], а среди находящихся в стационаре больных шизофренией — лишь 10 %.
Вялотекущая форма в 44 % случаев начинается в подростковом возрасте [Шмаонова Л. М. и др., 1980,- цит. по «Руководство по психиатрии…», 1983]. По нашим данным, среди госпитализированных больных подростков мужского пола отношение числа случаев вялотекущей формы и прогредиентной шизофрении равно 1 : 2. В последние десятилетия выявлена тенденция нарастания частоты вялотекущей формы у подростков в сравнении с прогредиентной шизофренией [Сосюкало О. Д., Кашникова А. А., 1977]. Психопатоподобная и неврозоподобная формы встречаются у юношей приблизительно с одинаковой частотой.
Отчетливо выступает «возрастной пик» начала заболевания в 16-17 лет. Психопатоподобная форма особенно часто дебютирует именно в эти годы, а не в начале пубертатного периода.
Возможно поэтому Г. Е. Сухарева (1937) сочла шизофрению с постепенным началом нехарактерной для подросткового возраста, так как наблюдаемый ею контингент был младше 16 лет.
Читать далее «Особенности эпидемиологии»

Исход и прогноз

Картина в целом отличается стационарностью. Могут быть периоды ухудшения — на недели, месяцы, даже на 1-2 года с последующим улучшением [Головань Л. И., Самбурова Г. С., 1973].
Выделение особых периодов в течении — латентного, активного и стабилизации [Смулевич А. Б., 1980] — возможно далеко не во всех случаях. По миновании пубертатного периода может даже обнаружиться регредиентность.
Данные отдаленного катамнеза свидетельствуют об относительно благоприятном прогнозе. Лишь 18 % больных с годами становятся инвалидами I-II группы [Жариков Н. М., 1977], при этом страдающие психопатоподобной формой чаще, чем неврозоподобной.
При психопатоподобной форме у 80 % констатирована хорошая социальная адаптация — они учились, получали образование, в том числе и специальное, работали на высококвалифицированной работе [Попова А. Н., Шмаонова Л. М., 1969].
Однако они обычно слыли странными, чудаками, жили замкнуто, сохраняли юношеские хобби, хотя имели хороший запас знаний и умели их использовать. Следовательно, социальный прогноз при психопатоподобной форме может быть даже лучше, чем при тяжелых психопатиях, при которых социальной дезадаптацией обычно бывает отмечен весь жизненный путь. Однако при синдроме неустойчивого поведения больные часто попадали под влияние асоциальных компаний, оказываясь их орудием, совершали правонарушения, злоупотребляли алкоголем, хотя в отношении шизофренических изменений личности они могли оставаться относительно сохранными [Бельшаков А. Г., Илюнин В. д., 1976]. Более выраженные изменения личности встречаются при эпилептоидном синдроме с доминированием патологических влечений.
При неврозоподобной форме в случаях аноректического, дисморфоманического и обсессивного синдрома прогноз также в большинстве случаев относительно неплохой. Наиболее благоприятными считаются моносимптоматические навязчивости.
Нерезкие изменения личности не препятствуют ни удовлетворительной социальной адаптации, ни даже возможности завести свою семью. Несколько худший прогноз отмечен при астеноипохондрическом синдроме.
В целом, вероятность того, что вялотекущая форма окажется на самом деле началом прогредиентной шизофрении, по данным катамнеза через 10-15 лет, невелика — составляет около 15 % [Цуцульковская М. Я., Пекунова Л. Г., 1978].
Читать далее «Исход и прогноз»