Этиология и патоrенез

Неврозы справедливо рассматриваются как психогенные заболевания [Мясищев В. Н., 1960]. Однако к этому следует добавить, что психогенные травмы способны вызывать невроз, если падают на благоприятную почву в виде акцентуации характера. Среди подростков, заболевших неврозами, акцентуации характера установлены в 89 % случаев [Доброгаева И. В., 1980]. Гармоничные личности оказываются устойчивыми даже к интенсивной и продолжительной психической травматизации [Ушаков Г. К, 1978]. Тип акцентуации характера определяет избирательную чувствительность к некоторым психогенным факторам, особенности личностного конфликта, который лежит в основе невроза, а также клинические проявления, т. е. нозологическую форму невроза [Личко А. Е., 1976].
Причины неврастении. Наиболее частой причиной бывает срыв при попытке выполнить непосильную задачу с субъективно тягостным отказом от заманчивой цели. Уход в болезнь служит оправданием для такого отказа для самого себя. Роль «переутомления», на которое обычно ссылаются, весьма условна это скорее перенапряжение, чем переутомление,- обычный отдых не воссrанавливает сил. Если же ценой невероятных усилий цель все же бывает достигнута (например, удалось пройти по конкурсу в престижное учебное заведение), то неврастения не развивается, несмотря на крайнее утомление. Зато она часто возникает, когда «поступили не туда, куда хотели».
Наиболее частыми «поставщиками» неврастении бывают подростки с астеноневротической и лабильной акцентуациями характера. Но иногда неврастеническую реакцию можно увидеть при других акцентуациях, даже при гипертимной (например, при вынужденном ограничении активности и контактов). Неврастеническая реакция может развиваться даже у конформных подростков, когда они чувствуют себя не на выcoтe по сравнению с принятыми у сверстников стандартами.
Причины обсессивно-фобического невроза. Здесь психогенез состоит в конфликте между чрезмерно высокими, невыполнимыми в обыденной жизни требованиями (прежде всего к самому себе) и невозможностью их претворить на деле. Невроз возникает при ударе по чувству долга, ответственности, морали. Наиболее предрасположенными являются психастеническая и сенситивная акцентуации характера.

Как известно, психогенез обсессий и фобий со времен З. Фрейда служит одной из излюбленных тем для психоаналитических толкований.
Навязчивости рассматриваются как «субституция», т. е. замена символическими действиями реальных поступков или движений, которые больной. не хочет, стыдится или боится совершить. За всем этим якобы стоит инфaнтильная сексуальность.
Например, с такой точки зрения, навязчивое мытье рук — это символическое очищение от греха, которым чаще всего является онанизм.

И. П. Павлов видел в навязчивости образование инертных, патологически устойчивых, не поддающихся угашению условных рефлексов. Такие рефлексы, несомненно, являются тем элементарным физиологическим механизмом, по которому навязчивости формируются. Однако для психотерапии навязчивости нуждаются не только в физиологическом, но и в содержательном, психогенетическом анализе [Мясищев В. Н., 1960]. Тот же пример с навязчивым мытьем рук и онанизмом у подростка может быть понят без психоаналитической «субституции». После мастурбации подросток опасается, что запах спермы может его выдать. Мытье рук вследствие этого падает на момент наибольшего обострения угрызений совести, самоукоров, т. е. на момент наивысшего напряжения отрицательной эмоции. Это напряжение постепенно спадает само по себе.
Здесь может возникнуть условнорефлекторная связь — определенное действие и снятие тягостного напряжения. Навязчивое мытье рук может возникнуть, конечно, не только в связи с онанизмом, но и из опасения заражения. И наоборот, даже при тяжелой личностной реакции на онанизм далеко не всегда появляется навязчивое мытье рук.
Таким образом, между навязчивостью как симптомом и психогенным фактором нет жесткой связи, как это следует из психоаналитической теории.

Причины истерического невроза. Основой здесь является конфликт иного рода: столкновение высокого уровня притязаний и невозможности его достигнуть при отсутствии всякого намерения отказаться от престижной цели. При этом вина за неудачу всегда перекладывается на других, реальные трудности и свои возможности критически не оцениваются.

В современной патопсихологической литературе распространил ось иное суждение: якобы истерической личности присущ низкий уровень притязаний, а психастеникам, наоборот, высокий. Это заключение строится на основании результатов одного довольно цримитивного теста, претендующего на определение уровня притязаний. Возможно, что истероид при выполнении этого теста стремится облегчить себе работу, как он обычно и поступает в реальной жизни, а психастеник относится к его выполнению со свойственным ему высоким чувством ответственности. Клинический опыт, во всяком случае, полностью расходится с результатами этого теста.

Как указывалось, истерический невроз развивается не только на почве истероидной акцентуации, но и в тех случаях, когда истероидные черты дополняют другие типы (лабильно-истероидная, эпилептоидно-истероидная, шизоидно-истероидная, гипертимно-истероидная акцентуации характера). Присоединение этих черт нередко бывает следствием неправильного воспитания по типу потворствующей гиперпротекции («кумир семьи»).