Психотерапия

Повседневная психотерапевтическая работа и психотерапия как специальный метод лечения. Психотерапевтическая настроенность не должна покидать подросткового психиатра во время всех бесед с подростком и его осмотров, обходов и консультаций и встреч сродственниками. Поэтому каждый подростковый психиатр должен обладать определенными навыками психотерапии — умением вступать в контакт, вызывать доверие, располагать к себе, сохраняя при этом чувство дистанции и всегда избегая фамильярности, уметь заставлять слушать себя и быть восприимчивым к возражениям, а также проявлять адекватное сопереживание при эмоциональном отреагировании и уметь добиваться этого отреагирования, когда оно необходимо.
По специальным показаниям отдельные психотерапевтические приемы могут применяться как особые методы лечения.
Практикующий эти методы врач должен пройти специальную подготовку для овладения каждым из этих методов под руководством более опытных коллег, как это делает любой офтальмолог врач. Самостоятельное овладение специальными психотерапевтическими методами на основании только знакомства с научной литературой возможно, но требует большой настойчивости и упорства, и такой путь неизбежно сопряжен с рядом тягостных ошибок и болезненных неудач. Хорошее владение врачом психотерапевтическим методом является первым условием его эффективности.
Особенности психотерапии у подростков. Использование психотерапевтических методов у подростков имеет существенные отличия от такового и у взрослых, и у детей.
В отличие от ребенка, подросток обязательно сам должен принять решение лечиться. Он также имеет право по своему решению прервать психотерапевтическое лечение (психотерапевтические беседы с врачом, участие в групповой психотерапии).
Здесь врач может лишь убеждать, но не принуждать.
В отношении подростка психотерапевт не может соблюдать позицию нейтрального лица, обычно принятую при психотерапии у взрослых. Подросток всегда требует сопереживания. Однако нельзя идти на поводу ни у самого подростка, ни, что чаще встречается, у его родителей. При надобности психотерапевт должен быть способен в какой-то степени в психологичt8ком отношении «заменить» подростку родителей, не боясь этого и не страшась их ревности, и лишь постепенно по мере успеха психотерапии передавать приобретенную роль родителям. Наконец, психотерапию у подростков, как правило, следует не ограничивать каким-либо одним методом, а в зависимости от ситуации быстро и гибко переходить от одного метода к другому или сочетать их.
Необходимо постоянно учитывать психологические особенности подросткового возраста — реакцию эмансипации, группирования со сверстниками и др.
Реакция эмансипации легко переключается с родителей на врача, который может в глазах подростка предстать как ограничитель его свободы, контролер его поступков, навязывающий свои решения. Подросток с первого момента должен чувствовать, что врач видит в нем равноправного партнера, ищет черты взрослого, относится как к личности с правом на определенную самостоятельность. При выраженной реакции эмансипации надо избегать директивного тона.
Реакция группирования, особая значимость для подростка отношения к нему сверстников позволяют использовать прием опосредованной психотерапии. Для этого необходимо установить контакт с наиболее значимым для подростка приятелем и привлечь его в качестве союзника в процессе психотерапии. Те же самые слова из уст такого приятеля оказываются гораздо более действенными, чем услышанное от врача. Подобная договоренность не должна быть тайной для подростка, проходящего психотерапию, его приятель должен открыто выступать в качестве участника обсуждений и советчика.
Реакция увлечения, прежде всего, может послужить ключом для установления контакта. На этой же реакции базируется особый вид психотерапии — «хобби-терапия» [Скроцкий Ю. А., 1978]. При этом речь идет не только и даже не столько о совместных занятиях двух или более подростков каким-либо увлечением. Гораздо большее значение имеет откровенная беседа с психотерапевтом об этих увлечениях, раскрывающая интересы, планы, надежды, затруднения, мотивы, толкнувшие на увлечение.
Сексуальные проблемы самого подростка должны быть в основном предметом индивидуальной «разъясняющей» психотерапии.
Виды психотерапии.
В подростковом возрасте применимы все виды психотерапии, практикуемые у взрослых.
Индивидуальная психотерапия чаще всего проводится в виде бесед («рациональная психотерапия»), во время которых подростку в ненавязчивой форме, с привлечением примеров из жизни других больных, разъясняются причины его поступков, оплошности, ошибки, слабые и сильные стороны характера. При этом подросток либо постепенно наводится на правильное ращение, на перестройку своих отношении — так, чтобы у него у самого осталось впечатление, что такое решение он принял сам (недирективная рациональная психотерапия), либо при хорошем контакте и доверии и при жажде подростка получить совет психотерапевт прямо, даже, используя элементы внушения, диктует это решение подростку (директивная рациональная психотерапия). Индивидуальная психотерапия обычно предшествует всем другим видам психотерапии — групповой, семейной и др. К индивидуальной психотерапии в широком смысле могут быть отнесены также суггестия, обучение аутотренингу и другие методы, если они используются в индивидуальном порядке.
Г р у п п о в а я п с и х о т е р а п и я опять же в широком смысле слова включает все методы и приемы психотерапии, проводимые в группе (групповой гипноз, групповой аутотренинг и др.). При более узком понимании этого термина к групповой психотерапии относят групповую дискуссию и некоторые формы групповой невербальной психотерапии.
Темой для дискуссий выбираются актуальные для подросткoв проблемы — отношение к родным, выбор жизненного пути, отношения с товарищами, способы преодоления трудностей и т. п. Наиболее приемлемым для подростков является метод «анонимного обсуждения» [Либих С. С., 1974 — цит. по «Руководство по психотерапии…», 1979]. В таких случаях история жизни, поступки и решения какого-либо отсутствующего и неизвестного членам группы подростка или остающегося анонимным его участника, рассказанная психотерапевтом или одним из участников группы, становится предметом обсуждения, в ходе которого выявляются и взаимно корригируются неправильные отношения.
Групповая психотерапия в подростковом возрасте является весьма брутальным и трудно проводимым видом психотерапии.
Учитывая свойственную подросткам реакцию группирования, она оказывается эффективной, если подростки сплочены в неформальную группу и если с настоящим, неформальным лидером группы у психотерапевта установлен хороший контакт. Спонтанные неформальные группы подростков нередко активно противостоят психотерапевту, и их использование в лечебных целях бывает крайне затруднено. С другой стороны, даже в эффективно функционирующих группах отдельные подростки могут неожиданно подвергаться отрицательным психогенным воздействиям (почувствовать себя в чем-то униженными, осмеянными, отринутыми, в невыгодном положении перед другими и т. п.), сгладить которые впоследствии бывает очень нелегко.
Более щадящими являются невербальные групповые методы (психогимнастика и др.), а также «отвлекающие» дискуссии обсуждение распространенных хобби, подростковых кумиров моды и т. п.
С е м е й н а я п с и х о т е р а п и я является одним из главных методов в подростковой психиатрии, так как основным источником психогений у подростков большей частью является семья.

Семейная психотерапия у подростков складывается из ряда этапов [Эйдемиллер Э. Г., 1978]. 1. Семейный диагноз по J. Howells [Modern perspectives.., 1971] включает определение типа семьи, особенностей внутрисемейных отношений, выявление конфронтаций между членами семьи, семейных конфликтов, выяснение роли каждого члена семьи, его отношения к подростку и подростка к нему. Важнейшим здесь является установление типа семьи и особенностей взаимной оценки характера. Чем менее гармоничной является семья, тем хуже ее члены представляют себе характер подростка и тем менее адекватные требования к нему предъявляются.
Чем более выражена патология характера у самого подростка, тем хуже он оценивает особенности характера у отца и матери, тем меньше понимает их отношение к нему и тем труднее адаптируется в семье. Типы негармоничных семей и типы неправильного воспитания, определение которых составляет существенную часть «семейного диагноза», представлены в гл III.
2. Реконструктивный период состоит в перестройке внутрисемейных отношений, в разрешении семейных конфликтов. В случаях распадающейся или распавшейся семьи реконструкцию заменяет поиск путей адаптации к новым условиям жизни.
3. Поддерживающая семейная психотерапия проводится обычно в случаях затяжных психических расстройств у подростков, а также при относительной и нестойкой реконструкции отношений в семье в случаях новых критических ситуаций. Семейная психотерапия начинается с индивидуальных бесед с каждым членом семьи [Эйдемиллер Э. Г., 1978; Щедренко В. Г., Муринец Г. М., 1978]. По мере установления семейного диагноза, сближения позиций отдельных членов семьи, выявления перспектив реконструкции можно перейти к промежуточным этапам-беседам с парами наиболее близких членов семьи, включению отдельных членов в группы родителей из разных семей и т. п. Решающим этапом является заключительная часть, проводимая со всей семьей в целом. В остальном методы семейной психотерапии не отличаются от тех, которые используются при кризисных ситуациях у взрослых [Мягер В. К, Мишина Т. М., 1973; Руководство по психотерапии…, 1979].
Методы психотерапии. У подростков применяются по существу те же методы психотерапии, что и у взрослых. Техника их использования излагается в соответствующих руководствах и монографиях [Руководство по психотерапии…, 1979; Карвасарский Б. Д., 1980; Захаров А. И., 1982; Свядощ А. М., 1982; Кабанов М. М. и др., 1983].
Р а ц и о н а л ь н а я («р а с с у д о ч н а я», «р а з ъ я с н и т е л ь н а я») П с и х о т е р а п и я является наиболее распространенным и адекватным для подросткового возраста методом. Она может быть директивной — путем убеждения по П. Дюбуа (цит. по А. М. Свядощ, 1982) — с использованием авторитета врача.

Она может быть недирективной и состоять из совместных обсуждений трудностей и проблем, стоящих перед подростком, и в поиске приемлемых решений. При рациональной психотерапии у подростков рекомендуется соблюдать следующие правила [Saameli W., 1978] строил, беседу на фактах, а не опираться на эмоции, соблюдать большую дистанцию, чем со взрослыми, убедить подростка в своей полной беспристрастности, вести беседу быстро и напористо, так как важные решения в подростковом возрасте принимаются в более быстром темпе.
Рациональный метод можно признать высшей формой психотерапии, так как он адресуется к сознанию подростка и рассчитан на активную перестройку отношений.
С у г г е с т и в н ы е м е т о д ы в подростковой психиатрии имеют ограниченное применение. Обычно они используются для снятия отдельных симптомов при истерическом неврозе. В борьбе с дурными привычками, даже при положительном отношении подростка к лечению, суггестивные методы гораздо менее эффективны, чем у детей.
А у т о т р е н и н г занимает промежуточное место между aутосуггестией и рациональной психотерапией — при нем используются элементы обоих методов. У подростков он показан при положительной установке к лечению этим методом.
Д р у г и е м е т о д ы психотерапии в отношении подростков находятся в стадии разработки. К ним относится «хобби-терапия» [Скроцкий Ю. А., 1978], которая, как указывалось, включает обсуждение увлечений в индивидуальных беседах и завершается налаживанием контактов со сверстниками «по интересам». К невербальным методам психотерапии относятся групповые занятия психогимнастикой, ритмикой, пантомимой. Среди методов «поведенческой» психотерапии применяются те, которые включают элементы психодрамы — разыгрывание сцен, во время которых подросток обучается адекватному поведению в разных ситуациях.
Основные психотерапевтические механизмы. В подростковом возрасте наибольшее значение имеют следующие четыре психотерапевтических механизма.
1. Механизм эмоционального отреагирования, раскрытия, «катарзиса» особенно важен. Возможность рассказать о том, что наболело и что до этого от всех скрывалось, и получить при этом необходимое сопереживание приносит весьма ощутимое, но, как правило, кратковременное облегчение. Момент расслабления после эмоциональной реакции нельзя упускать, так как в это время подросток бывает особенно чуток к психотерапевтическим воздействиям, исходящим от сопереживающего лица.
2. Механизм эмоционального консонанса своей сутью имеет «эмоциональное заражение», распространение в группе подростков единого эмоционального настроя. Положительные эмоции, полученные в силу такого консонанса, оказывают успокаивающее или активирующее, подымающее душевный тонус действие. Возможно, что одним из самых сильных эмоционально консонирующих факторов является хоровое пение. Тем же эффектом обладает совместное занятие ритмикой, гимнастикой. Тот же механизм, вероятно, срабатывает во время «заражающих» бесед, совместной деятельности. Однако этот же механизм может лежать в основе распространения в группах подростков отрицательных эмоций тревоги, страха, уныния и т.п.
3. Механизм неосознанной перестройки отношений используется не только суггестивными методами, но и другими направленными изменениями эмоционального фона, например при «хобби-терапии», отвлекающих воздействиях, а также при некоторых невербальных методах психотерапии.
4. Механизм активной сознательной перестройки отношений осуществляется в основном путем рациональной психотерапии.
Он лежит в основе «патогенетической психотерапии» по В. Н. Мясищеву (1960). Но этот механизм далеко не всегда удается использовать в связи с психологическим сопротивлением подростка.
Однако если это удается, то результаты оказываются наиболее стойкими.
Проблема первого контакта и его укрепления. Первый контакт является важнейшим в психотерапии подростка. В большинстве случаев у подростков симпатии и антипатии возникают с первой встречи, а с ними доверие или настороженность, расположение или активное противодействие.
Невозможно начинать беседу с незначимых индифферентных тем или с разговора о хобби. Подросток, представший перед психиатром в связи с серьезными отклонениями в поведении или психическими нарушениями, не почувствует доверия к врачу, если тот начнет беседу с подобных тем, а заподозрит какой-то подвох или желание подольститься или сочтет разговор несерьезным.
Чаще всего приходится придерживаться того тактического плана, который был изложен для опроса подростка в гл. VI. Однако, если иметь в виду не просто обычный опрос подростка психиатром, а последующий глубокий психотерапевтический контакт, особенно важно учитывать предполагаемый тип акцентуации характера подростка.
Гипертимный подросток, благодаря своей неизбирательной Общительности, не представляет трудностей для первого контакта.
Доверие обычно легко устанавливается, если подросток чувствует к себе доброжелательное отношение, искренний интерес к его проблемам, желание вместе с ним искать выход из трудной ситуации. Надо лишь избегать чрезмерной директивности, проявления безапелляционной власти над подростком, что легко пробуждает реакцию эмансипации. И наоборот, следует особенно опасаться утраты дистанции, фамильярности. Не нужно демонстрировать равенство отношений. Гипертимный подросток скорее почувствует расположение к врачу, если увидит в нем независимую самостоятельную личность.

Отношение к циклоидным подросткам зависит от фазы. В период подъема они не отличаются от гипертимов. В период спада они нуждаются в психотерапии: им надо объяснить особенности их натуры, ободрить, вселить уверенность, что за спадом последует подъем. Оставаясь нередко внешне почти безучастными к словам ободрения в субдепрессивном периоде или встречая их недоверием, такие подростки, тем не менее, жадно слушают их и впоследствии, по миновании субдепрессивного периода, признаются в их благотворном действии.
Лабильные подростки представляют собой наиболее благоприятный объект для психотерапии при условии, что с первого контакта встречают искреннее расположение к себе. Если с психотерапевтом устанавливается хороший контакт, лабильные под ростки жаждут его сохранить, по своей инициативе посещают врача в поиске душевной поддержки в трудные минуты и сопереживания радости. Постепенно их самих следует приучать в пасмурные минуты искать светлые стороны жизни.
Сенситивные подростки нелегки для установления контакта, но потребность поделиться своими затаенными переживаниями у них бывает достаточно сильна. Разубеждению они поддаются медленно, обнаруживая недоверчивую осторожность. Ключ к первому контакту нередко удается подобрать в той сфере, где сенситивный подросток стремится к гиперкомпенсации. При установившемся контакте полезны бывают многократные продолжительные беседы, детальный разбор всех фактов и ситуаций, опровергающих убежденность подростка в его неполноценности и его мнительную тревожность в неблагоприятном отношении окружающих.
Эгоцентричность истероида облегчает первый контакт, если дать почувствовать интерес к нему как к личности. Здесь бывает труднее сохранить контакт в дальнейшем. Для этого приходится в какой-то степени устанавливать единственно приемлемое для истероида отношение — потворствующую гиперпротекцию. Но поощрять надо реальные достижения и действительные способности и при этом попытаться, чтобы истероидный подросток сам увидел отрицательную сторону своей претенциозной демонстративности. Для преодоления эгоцентризма надо поощрять рассказы о других [Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1982].
С эпилептоидным подростком контакт лучше устанавливать вне периодов аффективного напряжения. Внимание эпилептоидного подростка к своему здоровью, собственному благополучию помогает сделать первые шаги. Беседы должны быть обстоятельными и неторопливыми. Подростка надо побуждать «выговориться» — это снимает напряжение. Совместному обсуждению сперва лучше подвергнуть положительные качества его натуры:
любовь к порядку, аккуратность, обстоятельность, осмотрительность, трезвость расчетов, хорошие способности к ручному мастерству. Лишь затем в самой деликатной форме можно подойти к отрицательным свойствам. Взрывчатость, гневливость, несдержанность в состоянии аффекта, склонность к приступам мрачно-раздраженного настроения признается самими подростками, если установлены доверие и контакт. Показав на примерах, какой ущерб самому подростку нанесли или могут нанести эти черты характера, надо убедить его приучать себя уходить от раздражающих ситуаций, искать в такие моменты уединения, отдушины в любимых занятиях. Следует объяснить эпилептоидному подростку опасность именно для его характера алкогольных опьянений, которые вследствие бурных несдерживаемых аффектов могут иметь тяжкие последствия.
Неформальный контакт при шизоидной акцентуации достигается чрезвычайно трудно. Прихотливая избирательность шизоида в выборе симпатий и антипатий, казалось бы, обрекает на неудачу все заранее заготовленные схемы. Вначале обычно приходится больше говорить самому психотерапевту и лучшая тема для этого — трудность, контактов вообще и судьба людей, которым они нелегко даются. Признаком преодоления психологического барьера, перехода от контакта формального к неформальному служит момент, когда шизоидный подросток начинает говорить сам, иногда на тему далекую и неожиданную. Останавливать его не следует: чем дальше, тем раскрытие может быть все более полным. Нужно лишь учитывать еще одно свойство шизоида истощаемость в контакте. Тогда бывает полезно неожиданно направить беседу на новую тему.
Показания к отдельным видам и методам психотерапии.
При определении показаний учитываются нозологическая форма психического расстройства, синдром, ведущие симптомы, особенности течения. Об этом говорится в частной подростковой психиатрии.
Однако если биологическая терапия, например лечение психотропными средствами, ориентируется главным образом на синдром и даже на отдельный «симптом-мишень» (скажем тревогу), то главным акцептором психотерапевтических воздействий является личность больного. В подростковом возрасте среди личностных особенностей на первый план выступает акцентуация характера.
Поэтому в зависимости от типа акцентуации в первую очередь необходимо выбирать виды и методы психотерапии.