Дифференциальный диагноз и вопрос об активном лечении

Распознание вялотекущей шизофрении нередко представляет самую трудную диагностическую задачу для подросткового психиатра. Зачастую требуется продолжительное — даже на протяжении нескольких лет — наблюдение. В сомнительных случаях с окончательным диагнозом лучше не спешить.
Дифференциальный диагноз необходимо осуществлять, с одной стороны, с группой «пограничных состоянии» — С психопатиями, с невротическими развитиями, с патохарактерологическими реакциями на фоне акцентуаций характера. С другой стороны, дифференциальный диагноз необходим между вялотекущей формой и неврозоподобными и психопатоподобными дебютами прогредиентной шизофрении (например, обсессивный синдром нередко встречается в начале параноидной формы, истероидный синдром предшествует гебефрении).
В сомнительных случаях первую диагностическую задачу лучше временно решать в пользу «пограничных состояний»: не приступать к активному биологическому лечению, но оставлять больного под продолжительным наблюдением психоневрологического диспансера с использованием методов психотерапии и ранней реабилитации. Отдаленные катамнезы показывают, что в случаях, которые при госпитализации были диагностированы как шизоидные психопатии, лишь в 26 % случаев через 4-8 лет пришлось изменить диагноз на вялотекущую шизофрению [Мазаева Н. А., 1978].
Вторую диагностическую задачу, даже при сомнениях, лучше решать в пользу прогредиентной формы и приступать к соответствующему лечению.
Дифференциальный диагноз с психопатиями и патохарактерологическими реакциями невозможен без учета тех заметных.
Перемен, которые произошли в современном поколении подростков в связи с акселерацией развития,- бурными социально-психологическими и экономическими сдвигами в развитии общества.
Под влиянием этих перемен подростковые нарушения поведения при психопатиях и патохарактерологических реакциях могут приобретать такие формы, которые, если на них смотреть глазами предыдущих поколений, могут показаться психологически непонятными, немотивированными, свидетельствующими об эмоциональном снижении, волевом дефекте или отрыве от реальности, т. е. неправильно наводить на мысль о шизофрении.
Дифференциальный диагноз зависит, прежде всего, от доминирующего синдрома: при аноректическом синдроме он проводится с эндореактивной пубертатной анорексией, при синдроме неустойчивого поведения — с психопатией неустойчивого типа и т. п. — на эти отличия указывалось ранее. В течение психопатоподобной формы, однако, нередко к чертам одного типа присоединяют новые, конституционально несвойственные психопатические черты — например, истерические к психастеническим и т. п. -Видимо, именно этот феномен гораздо раньше, чем клиническим методом, удается выявить при патохарактерологическом обследовании с помощью ПДО в виде признака «дискордантности личностных отношений».
Имеются также общие, хотя и не всегда легко используемые, критерии диагностики.
1. Критерий крутого перелома-типа характера, образа жизни, манеры вести себя, отношения к себе, близким и окружающим. Так, если живой, общительный подросток на протяжении полугода-года без видимых причин превращается в замкнутого, угрюмого, от всех отгороженного, потерявшего контакт и с родными, и со сверстниками, то подобная трансформация вряд ли может быть связана с «пубертатным кризом». То же можно сказать, когда ласковый, нежный, привязанный к близким подросток за короткий срок становится холодно-жестоким ко всем и ко всему, ненавидящим своих близких, способным на бессмысленные изуверства.
Однако критерий крутого перелома не может быть использован, когда вялотекущая форма развивается по пути заострения преморбидной акцентуации характера: когда синдром нарастающей шизоидизации возникает на фоне преморбидной шизоидной акцентуации или психопатии, обсессивный синдром — при наличии навязчивостей с детства и т. п. Критерий крутого перелома также всегда мало действенен в отношении синдрома неустойчивого поведения, так как неустойчивая психопатия может начать развертываться с началом пубертатного периода.
2. Критерий исподволь выявляющихся негативных симптомов, которые, как правило, лишь едва просвечивают через завесу психопатоподобных и неврозоподобных нарушений. Эмоциональное оскудение, аутизм, формальные нарушения мышления, безынициативность и бездеятельность могут почти не давать о себе знать, особенно в начале болезни. В тех же случаях, когда указанные симптомы бывают достаточно отчетливыми, речь скорее идет о дебюте прогредиентной шизофрении или описанные изменения только кажущиеся и на самом деле имеют психогенный генез. В этом отношении необходим тщательный анализ. Иначе охлаждение к родным при шизоидной психопатии и акцентуации, вызванное тщательно скрываемым внутрисемейным конфликтом, может быть принято за нарастающее эмоциональное снижение.
Утрата контакта со сверстниками и «уход в себя» сенситивного подростка, травмированного грубостью, насмешками, издевками товарищей, может навести на мысль об аутизме. Заброшенные занятия, вялость, безделье и пустое времяпрепровождение могут быть вызваны отнюдь не падением энергетического потенциала, а пониманием нереальности планов, нередко тайно вынашиваемых, или быть протестом на диктат старших в отношении выбора своего будущего.
Но, тем не менее, при исключении психогенной природы нерезко выраженные признаки эмоционального обеднения, нарастающей замкнутости, недостаточной активности и инициативы, а также некоторые нарушения мышления — расплывчатость, витиеватость, «соскальзывания», особенно выявляющиеся при интеллектуальных нагрузках, склонность к пустому резонерству — все это является важным в диагностике вялотекущей формы.
3. Критерий транзиторных продуктивных симптомов в виде эпизодических, «летучих», нередко спровоцированных ситуацией, не получающих развития и не отражающихся существенно на поведении бредовых идей отношения, преследования, особой значимости и т. П., а также в виде эпизодических слуховых галлюцинаций (оклики по имени, гипнагогические галлюцинации), возникающих обычно при утомлении или в стрессовой ситуации.
Появление продуктивных симптомов позволяет исключить сходные «пограничные состояния».
Однако встает не менее трудная диагностическая задача, не являются ли эти симптомы указанием на то, что психопатоподобная и неврозоподобная картина представляет собой не вялотекущую форму, а предшествует развертыванию прогредиентной шизофрении.

В пользу вялотекущей формы говорят следующие особенности продуктивных симптомов: 1) их летучий характер (например, на протяжении года подросток лишь дважды слышал, как кто-то «странно» окликнул его по имени; 2) эти симптомы существенно не сказываются на поведении (например, подросток подумал, что в доме напротив, гася и зажигая свет, подают какие-то сигналы, но он не придал этому особого значения); 3) нередко эти симптомы провоцируются ситуацией (после того как на улице подростка побили хулиганы, появилась мысль, что они за ним следят, так как мать заявила об этом в милицию). Однако идеи отношения могут быть более стойкими и заметнее сказываться на поведении.
Синдром неустойчивого поведения может предшествовать кататоно-гебефренической форме прогредиентной шизофрении.
В этих случаях с самого начала присуща особая «разлаженность» поведения, нечто вроде «поведенческой атаксии» [Местиашвили М. Г., 1968] — неожиданные нелепые выходки, поведение, совершенно не соответствующее ситуации, грубая некритичность, даже дурашливость.