Дисморфоманический синдром

Этот синдром характеризуется триадой признаков, к которым относятся:
1) страстная убежденность в наличии у себя какого-то воображаемого физического недостатка, неприятного для окружающих, а вслед за этим — 2) идеи отношения и 3) угнетенное настроение.
Мысль о физическом недостатке может созревать постепенно или вспыхивать внезапно, как озарение, под действием случайных обстоятельств, порою имеющих весьма отдаленное отношение к воображаемому дефекту. Иногда в основе могут лежать действительные, но незначительные недостатки во внешности, Так, например, у мальчика при едва заметном намеке на гинекомастию однажды, случайно подслушанный им разговор о гермафродитах породил убежденность, что у него «женские груди».
Подобные переживания часто касаются лица («уродливое», «кривое», «круглое, как луна») или своей фигуры («толстые ляжки», «жирные ягодицы», «соломинки-ноги», слишком большие «медвежьи лапы» и т. п.). У мальчиков встречаются подобные же мысли о недостатках в строении полового члена — «слишком маленький», «кривой», «загибается в сторону» и т. п.
Рожденная как сверхценная идея, подобная мысль о физическом недостатке нередко постепенно достигает бредовой убежденности.
К дисморфомании присоединяются идеи отношения. Они нередко начинаются с непереносимости чужого взгляда (симптом Бехтерева). Подростки не выносят, когда на них смотрят посторонние, полагая, что разглядывают их недостаток. Они стараются остаться незамеченными, держаться в стороне, избегают появления перед глазеющей по сторонам публикой — в фойе, в вагонах транспорта, на пляже. Не ходят на уроки физкультуры, чтобы не появляться в обтягивающей тело спортивной форме, если воображаемый недостаток касается фигуры. Всячески стараются «прикрыть» свой недостаток: «слишком большой нос» постоянно закрывают шарфом, надевают чрезмерно просторную или наоборот очень туго обтягивающую тело одежду, которая, по их мнению, должна замаскировать или исправить дефект фигуры. При дисморфомании, касающейся гениталий, мальчики избегают общественных туалетов и бань. Под влиянием своих переживаний больные иногда требуют косметических операций («вырезать лишний жир из ягодиц», «выпрямить нос», «выровнять половой член» и т. п.). Реже они сами совершают над собой калечащие манипуляции. Убежденность в отталкивающей полноте может послужить основой для развития аноректического синдрома. Реже дисморфомании отходят на задний план, уступая другим обсессиям и фобиям [Морозов П. В., 1977].
Дисморфоманические переживания нередко диссимулируются.
О них стараются не говорить, при расспросах даже отрицают.
Заподозрить наличие подобных переживаний можно по описанным особенностям поведения и по двум специальным симптомам.
Один из них получил название симптома «зеркала» АбелиДельма [Abely Р., 1930]. Больные подолгу, иногда часами, разглядывают в зеркале свое лицо или фигуру — в разных позах и ракурсах, снова проверяя и снова убеждаясь в наличии дефекта. Часто стараются делать это тайком от окружающих.
Другой симптом описан М. В. Коркиной (1959) — «симптом фотографии»: больные избегают фотографироваться даже в случае крайней нужды, например для того, чтобы получить паспорт, так как, по их мнению, на фотографии их «уродство» выступает особенно ярко. Следствием дисморфомании может быть нарастающая замкнутость, необщительность, а также негативное отношение к близким, на которых «срывают зло».

При вялотекущей шизофрении дисморфомания может держаться на протяжении ряда лет в качестве своеобразного «моносимптома», но чаще отмечается «полиморфизм дисморфоманий» — подростки находят у себя несколько физических недостатков сразу или то один, то другой. При всем этом они могут продолжать учебу, начинают работать, обнаруживают относительную социальную приспособленность, но остаются замкнутыми и необщительными. Эмоциональные изменения невелики и сказываются иногда лишь в раздраженно-холодном отношении к близким да в снижении эмоционального резонанса на волнения, беды и особенно радости окружающих, что сами подростки считают следствием сосредоточенности на своих переживаниях.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з проводится в нескольких направлениях. Дисморфомания, переходящая в бред физического недостатка, встречается также при прогредиентной шизофрении в рамках острого полиморфного, галлюцинаторно-параноидного, депрессивно-параноидного синдромов — но в этих случаях дисморфомании сочетаются с рядом других психотических симптомов.
Транзиторные дисморфофобические явления у здоровых подростков носят порою мимолетный характер, имеют отчетливую ситуационную обусловленность и определенные обоснования в действительных недостатках внешности, которые, однако, преувеличиваются. Эти дисморфофобии никогда не поглощают подростка целиком, не отражаются на всем его поведении.
Например, при покрытом юношескими угрями лице подросток избегает общества девочек, но совершенно свободно держится в мальчишеской компании. И, главное, эти дисморфофобии поддаются психотерапии.
Затяжные подростковые эндореактивные дисморфомании поначалу бывают очень сходными с дисморфоманиями при вялотекущей форме. Они чаще развиваются на определенном преморбидном фоне — при сенситивной или сенситивно-шизоидной акцентуации после субъективно значимых психических травм и нередко имеют под собой действительный, хотя обычно и незначительный недостаток внешности. Способы маскировки дефекта никогда не бывают ни вычурными, ни нелепыми — наоборот, в этом отношении обнаруживается большая изобретательность. Замкнутость, отгороженность, отрешенность от семейных дел не достигают тяжелой степени, обычно удается найти ситуации, в которых подросток чувствует себя свободно и раскованно.
Дисморфоманический синдром — один из весьма частых при неврозоподобной форме у подростков (около 30 % этой формы) .
Синдром философической (метафизической) интоксикации.
Проявляется погружением подростка в размышления и «разработку» философских проблем — о смысле жизни и смерти, о материи и душе, о предназначении человечества, о самосовершенствовании личности, о переустройстве общества, о пятом и шестом измерениях и т. п. Развиваемые «философские», «этические», «социологические» теории отличаются не только доморощенной примитивностью, но и явной внутренней противоречивостью, вычурностью, порою просто нелепостью, которых сами не замечают. Например, один подросток считал, что главным средством борьбы за мир должно быть распространение вегетарианской диеты, так как от мясной пищи человек становится хищником, в нем пробуждается агрессивность. Все доводы против, вроде того, что вегетарианцем был Гитлер, голословно отвергались как не имеющие значения.
Подросток бывает целиком поглощен «своей проблемой», ради нее все забрасывается — учеба, работа, развлечения, домашние обязанности. Много читают, делают какие-то выписки, строчат трактаты. В беседе же обнаруживается поразительная неосведомленность в той области знаний, которая их привлекает.
Прочитанное пересказывается сумбурно, основного смысла в нем не улавливают, выхватывают второстепенные детали.
Творчество всегда непродуктивно.
Наряду с этим бросаются в глаза замкнутость, отрешенность от окружающего, холодность к близким, безразличие к сверстникам, контактов с которыми практически не ищут, создать компанию единомышленников не стремятся. Желание воплотить свои «идеи» В жизнь высказываются, но никаких активных действий не предпринимается или выбираются явно не способные достичь цели и даже нелепые приемы. Например, письменные воззвания следовать придуманной им новой философской системе подросток расклеивает в кабинах общественных туалетов.
Будучи госпитализированными, держатся особняком от других подростков или устанавливают избирательный контакт с одним-двумя больными шизофренией или шизоидными психопатами, наделенными высоким интеллектом, держатся около них, пытаются излагать им свои теории. В мышлении выступают витиеватость, склонность к заумным высказываниям, тенденция к резонерству.
в преморбиде обычно выражены шизоидная или психастеническая акцентуация. Развитие синдрома постепенное, чаще в старшем подростковом возрасте.
«Философические» идеи нередко относят к сверх ценным, однако при них отсутствует психогенный фактор, который бы послужил толчком для их развития. По содержанию они иногда приближаются к паранойяльному бреду, но отличаются от него отсутствием борьбы за претворение их в жизнь, сочетанием с общей неактивностью, вялостью.
Дифференциальный диагноз проводится с транзиторной «философической интоксикацией», которая в подростковом возрасте может возникать чаще при шизоидной или психастенической акцентуации. Однако в последних случаях обнаруживается продуктивность занятий в области избранной любимой проблемы. Приобретаются действительные, порою глубокие, даже исчерпывающие знания. Нередко предпринимается активный поиск единомышленников. В их среде, подростки обнаруживают эмоциональную живость, хороший контакт, лидерские тенденции, умение четко формулировать мысль, интересно и увлекательно говорить о любимом предмете. В общении с единомышленниками как бы на время утрачиваются шизоидные черты. Развиваемые теории не выглядят нелепыми, обычно содержат какое-то рациональное зерно (например, подмеченные недостатки в жизни общества, которое хотят переустроить, или пробелы в какой-то распространенной доктрине). Но рассуждения всегда отличаются однобокостью, преувеличениями, негибкостью, неспособностью критически оценить недочеты своих суждений, отсутствием гостеприимства к чужим мыслям.
Философическая интоксикация как симптом в подростковом возрасте может встречаться при разных психотических и непсихотических синдромах. Лишь при неврозоподобной шизофрении она становится ведущим симптомом, определяющим синдром, что встречается, однако, не так уж часто (около 10 % при данной форме заболевания).