Особенности этиологии и патогенеза

Вялотекущая форма, вероятно, может быть отнесена к одному из самых эндогенных психических заболеваний. Как правило, она начинается в старшем подростковом возрасте исподволь, зачастую без видимых внешних поводов.
Сторонники психодинамических концепций в качестве основных причин «шизофренических реакций» приводили неправильные отношения в семье подростка, недостатки воспитания, хроническую психическую травматизацию. Действительно, при психопатоподобной форме очень часто встречается воспитание по типу доминирующей гиперпротекции в ригидной псевдосолидарной семье с особо жестко регламентированными семейными отношениями [Эйдемиллер Э. Г., 1978]. Лидируют в таких семьях обычно женщины, получившие среди психиатров эпитет «типичная мать шизофреника» — с особыми чертами характера, сходными с паранойяльной акцентуацией — некритичные к поведению и состоянию своих больных детей, предъявляющие врачам необоснованные и невыполнимые требования, подозрительные, вязкие, неспособные при госпитализации сына перенести хотя бы короткую разлуку с ним. Они настолько доминируют в семье, что роль отца бывает сведена на нет. С сыном у них устанавливается патологическая зависимость, получившая название «симбиотической связи». При этом отношение самого больного подростка к матери бывает амбивалентным — нелепые эмансипационные притязания, холодность и черствость могут сочетаться с привычной зависимостью от матери, и бурный протест на госпитализацию на самом деле может отражать реакцию на непривычную разлуку с ней.
Однако все эти семейно-ситуационные факторы оказываются столь пагубно действующими только потому, что падают на биологически предуготованную почву. Известны случаи вялотекущей шизофрении у подростков во вполне гармоничных семьях, при правильном воспитании, без каких-либо явных или скрытых психических травм. И наоборот, в тех же неблагоприятных условиях сиблинги больных могут вырастать здоровыми.
Поэтому все эти социопсихологические факторы имеют важное, но не решающее значение, обусловливая особенности клинической картины (патопластическая роль), выявляя и усиливая некоторые проявления болезни (преципитирующая роль), препятствуя удовлетворительной социальной адаптации при улучшении состояния (дезадаптирующая роль) и реже являясь толчком для начала процесса (провоцирующая роль).
По нашим данным, в 3/4 случаев манифестации вялотекущей формы предшествовали своеобразные психогенные факторы.
А. Б. Смулевич [Руководство по психиатрии…, 1983] назвал их «случайными, малосущественными неприятностями повседневной жизни». Действительно, это не были психические травмы в обычном понимании. В одних случаях это была определенная ломка жизненного стереотипа, особенно связанная с переменой среды окружающих сверстников (поступление в ПТУ или техникум, смена школы и даже класса). Видимо, в эти условиях непосильной оказывается психическая нагрузка в виде необходимости установить неформальные контакты с новым окружением сверстников. В других случаях провоцирующие факторы можно отнести к «условно-патогенным». Они имели значение именно для данного типа акцентуации характера. Например, у подростка с эпилептоидной акцентуацией это была утрата очень ценной для него вещи — у него украли его мотороллер, который был ему недавно куплен и о котором он давно мечтал. У подростка с сенситивной акцентуацией манифестация процесса произошла после публичного осмеяния его товарищами за неосведомленность в сексуальных вопросах.
Наследственная отягощенность при вялотекущей форме, по нашим данным, имеет одно существенное отличие от таковой при прогредиентной шизофрении. При вялотекущей форме психозы у кровных родственников отмечены лишь в 17 %, а личности с выраженными психопатическими чертами в 38 % случаев.
При прогредиентной шизофрении психозы имели место в 32 %, а психопатические личности в 22 % случаев.
При вялотекущей форме характерен пик манифестации в 16-17 лет. Заболеваемость при прогредиентной шизофрении относительно равномерно растет от 14 к 17 годам.
Видимо, при вялотекущей шизофрении преципитирующим фактором является не столько пубертатный период с его нейроэндокринными сдвигами, сколько фактор социопсихологический вступление в более самостоятельную жизнь.